HPST : Une réforme de l’organisation des soins inscrite dans une réforme de l’État

La loi HPST est souvent présentée comme le fruit d’un intense travail de diagnostic, de concertation et de propositions portant sur le système de santé français. Tout cela est vrai. Mais elle est aussi et avant tout l’application à celui-ci d’une réforme plus large de l’État, engagée depuis plusieurs années et formalisée récemment dans la RGPP : la révision générale des politiques publiques. C’est en examinant les principes de celle-ci que l’on saisit réellement la logique de la loi.

La loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) est habituellement présentée en deux temps :

• d’abord en donnant ses objectifs annoncés : améliorer l’accès aux soins, favoriser la permanence des soins, renforcer le parcours de soins, revaloriser la prévention ;
• puis en la décrivant selon l’ordre de ses quatre titres : « modernisation des établissements de santé », en premier lieu de l’hôpital public ; « accès de tous à des soins de qualité », portant notamment sur les soins dits de premier recours ; « prévention et santé publique », introduisant la notion d’éducation thérapeutique ; et enfin « organisation territoriale du système de santé », dont le gros morceau est la création des Agences régionales de santé, ou ARS.

Il est en général souligné que cette loi a été construite à la suite de nombreux rapports sur le système de santé (Richer, Larcher, Flajolet) et d’une concertation générale de ses acteurs (les EGOS – États généraux de l’organisation de la santé). Il est habituel de noter la grande continuité des réformes de ce système, presque indépendante du positionnement politique des gouvernements.

Ainsi, la loi en serait à la fois l’aboutissement et l’actualisation.

Or il suffit de faire un tour sur le site de la Révision générale des politiques publiques (RGPP) pour changer d’optique. La RGPP est la version française d’un mouvement international de réforme de l’État (le New Public Management), dont les principes se sont progressivement imposés chez la plupart des responsables politiques et des hauts fonctionnaires de tous bords pendant une trentaine d’années. Dès son lancement en 2007, les principales dispositions de la loi HPST y sont déjà énoncées, dont les ARS.

Celles-ci sont d’ailleurs prévues pour 2010 dans le rapport présenté en 1995 par la commission Soubie (l’actuel conseiller social du Président de la République), qui a été largement consensuel. On peut s’émerveiller de la prescience des rapporteurs comme se dire que certains ont de la suite dans les idées.

État régulateur et gouvernance

Pour les promoteurs de cette réforme, l’État perd en efficacité parce que ses administrations sont complexes, cloisonnées et loin des réalités locales, ce qui favorise la routine, génère des surcoûts et offre en définitive un service médiocre aux administrés.

Ces critiques sont grosso modo applicables au système de soins français. Pour améliorer le fonctionnement de l’État, il faut s’inspirer de celui des entreprises privées modernes :

• énoncer un projet fédérateur des énergies ;
• déconcentrer les responsabilités vers des niveaux pertinents, hiérarchisés et autonomisés ;
• regrouper les structures redondantes ;
• instaurer des passerelles entre les niveaux et champs d’action ;
• confier chaque niveau à un leader (un manager), choisi sur ses compétences (et non sur son statut), capable de mobiliser ses troupes, leur fixant des objectifs dont elles choisissent elles-mêmes les moyens et leur laissant la liberté de trouver des ressources hors de l’entreprise ;
• établir des contrats d’objectifs et de moyens, permettant d’apprécier l’efficacité de chacun sur des résultats de préférence chiffrés, au terme d’une démarche d’évaluation solidement argumentée.

Ce type de gestion des ressources et des hommes (« management ») a mis à la mode le terme de  « gouvernance », qui unit l’affirmation d’une direction, qui conçoit, et l’initiative des dirigés, qui agissent (les « acteurs »). Il s’oppose aux termes « gouvernement », qui insiste sur la primauté de la direction, et « participation », qui insiste sur celle des acteurs.
Il s’agit plus d’un idéal-type que d’un fonctionnement effectif : d’une part, État et acteurs ne se laissent pas si facilement réformer, d’autre part, il y a une manière bien française de l’interpréter, privilégiant l’État sur les acteurs. C’est pourquoi certains auteurs proposent de parler plutôt d’État régulateur : un État qui « fait faire » au lieu de « tout faire », qui conçoit, encadre, stimule et veille au bon respect des principes républicains.

La logique profonde de la loi HPST est dans les principes de cette conception de l’État. C’est en les suivant que nous allons la décrire, ce qui nous permettra de saisir son architecture et ses limites : son établissement solide sur les structures dépendant de l’État, sa prise plus incertaine sur ce qui en dépend moins directement (par exemple, les soins de proximité), ses écarts par rapport à la notion de « gouvernance » (la participation des acteurs de santé).

Le projet s’énonce en termes de « missions de service public », dont la liste est donnée et qui, innovation majeure bien que rarement soulignée, remplace la notion de « service public ». Elles peuvent être exercées non seulement par des établissements de santé publics, mais aussi par des établissements privés, par des professionnels libéraux, par des pôles, des réseaux, des centres et des maisons de santé. Tout acteur prenant en charge tout ou partie de ces missions doit garantir l’égal accès aux soins, la permanence des soins et la neutralité religieuse et de pensée.

Déconcentrer, regrouper, associer : régions, territoires, pôles et établissements

Les agences régionales de santé

Depuis le début des années 80, la région a été désignée comme le niveau adéquat pour déconcentrer géographiquement l’action de l’État, mais c’est au début des années 90 qu’elle s’est imposée pour la santé. Elle s’est concrétisée avec la création des ARH (Agences régionales de l’hospitalisation). La loi HPST l’étend à l’ensemble des problématiques de santé en créant les ARS (Agences régionales de santé), chargées de décliner la politique de santé publique nationale en prenant la région comme unité de base.

Il est important de noter que tous les champs de la santé sont en principe « couverts » par les ARS, à l’exception notable de la santé environnementale : offre de soins, en ambulatoire comme en établissements, qu’ils soient hospitaliers ou médico-sociaux, protection maternelle et infantile, santé scolaire et médecine du travail (ce qui, étant donné la place très particulière de celle-ci dans le système de santé français, est une réelle innovation, elle aussi rarement soulignée), veille et sécurité sanitaire.

Plusieurs administrations sont regroupées au sein des ARS : ARH, DDASS et DRASS (directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales), CRAM et URCAM (caisses et unions régionales d’assurance maladie), GRSP (groupement régional de santé publique) et MRS (mission régionale de santé publique). Le double pilotage national du système de soins français par l’État et par l’Assurance maladie est donc court-circuité au niveau régional.

Il est créé un Conseil national de pilotage des ARS, destiné à favoriser une « culture commune » et à leur conserver une « vision nationale ».

Territoires de santé

La loi reprend la notion de territoires de santé qui jusqu’ici, sont de définitions et de réalisations très hétérogènes. Leurs délimitations sont laissées à l’appréciation de chaque ARS en fonction d’un décret à venir. La vocation des territoires est bien entendu de trouver des niveaux géographiques d’intervention au plus près des réalités locales et ainsi plus pertinents que la grosse entité « région ». Ils remplacent les secteurs sanitaires en tant qu’entités juridiques pour toutes les activités de soins.

Chacun est doté d’une « conférence » rassemblant ses principaux acteurs de santé, dont les usagers. Des territoires interrégionaux peuvent être créés.

Pôles de santé

Il est prévu des « pôles de santé », « constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale ».

Ils « assurent des activités de soins de premier recours » et « peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire. » Ils correspondent au principe de « passerelles » entre structures et acteurs sur une zone géographique donnée.

Établissements de santé

L’hôpital n’apparaît plus que dans le titre de la loi, qui ne connaît que des « établissements de santé », qui peuvent être publics, privés ou privés d’intérêt collectif.
Les établissements publics deviennent tous des centres hospitaliers, sans distinction d’hôpitaux régionaux ou locaux. Désormais, ils doivent tous être organisés en pôles hospitaliers (qui regroupent plusieurs services).

La distinction entre établissements privés à but lucratif et à but non lucratif n’est pas retenue. Seule compte la prise en charge par les uns ou les autres de missions de service public. Les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) sont ainsi ceux qui s’engagent à respecter les garanties envers les patients de la même manière que les établissements publics. Cela concerne particulièrement les centres de lutte contre le cancer, les anciens participants au service public hospitalier et les établissements privés à but non lucratif, pourvu qu’ils répondent à certaines conditions. Ce sont les ARS qui délivrent la qualification ESPIC.

Communautés hospitalières de territoires et groupements de coopération sanitaire

La loi donne la possibilité de créer des communautés hospitalières de territoire (CHT), c’est-à-dire des conventions entre établissements de santé publics (hôpitaux, établissements médico-sociaux) pour mettre en commun des activités et des ressources, au moyen de délégations ou transferts de compétences. Elle permet aussi des groupements de coopération sanitaire (GCS) entre établissements publics, privés, professionnels libéraux et centres de santé, dans le but de mettre en commun des activités logistiques, techniques, administratives, médicales, etc. Cette dernière possibilité n’est en principe utilisée que lorsque le secteur public ne peut assurer seul le service recherché, mais certains y voient un pied dans la porte du secteur privé pour pénétrer le secteur public. L’ARS peut imposer un CHT ou un GCS à un établissement public.

Diriger (gouverner) : une organisation verticale

Création de la DGOS

Il faut commencer par la création par décret de la DGOS (Direction générale de l’organisation des soins), remplaçant la DHOS au sein du ministère de la santé : bien qu’elle ne soit pas prévue par la loi HPST, elle est en total accord avec son esprit. En effet, « elle participe à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique de santé (…) et elle est chargée de l’élaboration, du pilotage et de l’évaluation de la politique de l’offre de soins, » notamment en ce qui concerne les droits des usagers, l’accès aux soins, leur qualité et leur sécurité, les inégalités territoriales. Sa compétence s’étend à l’ensemble de l’offre de soins, y compris les professionnels libéraux, en particulier leur démographie, les politiques de ressources humaines et de financement des établissements et la recherche (liste non limitative).

Des directeurs confortés, autonomes et responsables

A deux niveaux cruciaux, les ARS et les établissements publics de santé, la loi institue un « gouvernement » fort et personnalisé par leurs directeurs. Ceux-ci peuvent ne pas avoir la qualité de fonctionnaire, ce qui est une innovation. Elle renforce également le rôle des chefs de pôles hospitaliers.
Établissements publics de l’État à caractère administratif, les ARS sont placés sous la tutelle des ministères chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Leurs directeurs sont nommés en Conseil des ministres.

Chaque directeur concentre les principaux instruments de décision de la politique de santé de sa région. En particulier, « il prépare et exécute, en tant qu’ordonnateur, le budget de l’agence. Il arrête le compte financier. Il arrête le projet régional de santé. » C’est lui qui valide les CHT et la qualification d’un établissement privé en ESPIC. Il peut obliger un établissement à adhérer à un GCS.

Les directeurs des établissements de santé publics sont nommés par décret (CHU et CHR) ou par arrêté du Centre national de gestion sur liste établie par le directeur de l’ARS. Ils détiennent l’essentiel des pouvoirs autrefois dévolus aux conseils d’administration, qui disparaissent, et deviennent ainsi seuls compétents pour régler la plupart des affaires de leur structure, en particulier pour ce qui concerne son organisation interne et la gestion de l’ensemble de son personnel, y compris sa nomination.

Ce sont eux qui définissent les pôles d’activité, en conformité avec le projet médical d’établissement et après avis de la commission médicale d’établissement (CME) ou, pour les CHU, du directeur de l’UFR médicale. Ils en nomment les chefs, sur liste présentée par le président de la CME, ou autoritairement en cas de désaccord persistant.

Les chefs de pôle sont chargés de mettre en œuvre la politique de l’établissement, avec notamment une autorité fonctionnelle sur leurs équipes, une fonction d’encadrement et d’affectation de ses ressources humaines. Le contrat entre l’établissement et le chef de pôle n’est plus soumis qu’à l’avis du président de la CME ou du directeur de l’UFR médical.

En principe, il y a donc un affaiblissement du pouvoir des médecins, qui est à l’origine de la fronde de certains d’entre eux (et non pas de tous) pendant la discussion parlementaire du projet de loi.

Des contrepouvoirs limités

Chaque ARS est dotée d’un conseil de surveillance, d’une conférence régionale de la santé et de l’autonomie et de deux commissions de coordination des politiques publiques de santé.
Présidé par le préfet régional, le conseil de surveillance comporte des représentants de l’assurance maladie, des collectivités territoriales, des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées, ainsi que des personnalités qualifiées. Il approuve ou rejette le budget de l’ARS et donne son avis sur le plan stratégique régional de santé, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (voir plus loin) de l’agence et sur ses résultats.

La conférence régionale de la santé et de l’autonomie est composé de plusieurs collèges, où sont représentés les collectivités territoriales, les usagers, les conférences de territoire, les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels de santé, les organismes médico-sociaux et ceux de protection sociale. Elle émet un avis sur le plan stratégique de santé régional, peut faire des propositions au directeur de l’ARS et organiser des débats publics sur les sujets de son choix. Ses avis sont rendus publics.

Les établissements publics de santé disposent de trois instances : la commission médicale d’établissement (CME), le directoire et le conseil de surveillance.
Les attributions de la CME sont réduites, en particulier parce que le projet médical de l’établissement doit être validé par le directeur de celui-ci. Cependant, la position des médecins est confortée par le fait que le directoire doit comporter au moins pour moitié des représentants des professions médicales (pas seulement les médecins, donc), dont le président du CME. Il comporte également le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique. Mais ce directoire, qui remplace le conseil exécutif, a des pouvoirs amoindris à l’approbation du projet médical, à la préparation du projet d’établissement et à la délivrance de conseils au directeur pour la gestion et la conduite de l’établissement …

Le conseil d’administration est remplacé par un conseil de surveillance, chargé des orientations stratégiques de l’établissement et du contrôle permanent de son fonctionnement. Son avis est consultatif, mais il peut se faire communiquer les documents qu’il juge nécessaires à l’exercice de ses attributions et il doit obligatoirement être consulté sur certains sujets. Il comporte des élus locaux, des représentants du personnel et des personnalités qualifiées, chaque catégorie ne pouvant y avoir plus de 5 membres. D’autres personnalités y siègent, à titre consultatif, dont le directeur de l’ARS.

Que ce soit au niveau des ARS ou à celui des établissements de santé, le directeur est donc associé à des instances essentiellement consultatives, sans pouvoir décisionnaire. Il est directement responsable devant le niveau hiérarchique qui l’a nommé. Par un jeu de cascades, la structure pyramidale de l’ensemble renforce donc considérablement le pouvoir de l’État, sans donner aux acteurs d’initiative autre que de suggestion ou recommandation. Ce pouvoir est essentiellement de nature administrative.

Un outil privilégié : le contrat

Les missions de service public sont encadrées par des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), qui sont « l’instrument privilégié d’orientation de l’organisation sanitaire et de promotion de la qualité des soins ».
Cette notion de contrat est centrale dans la loi :

• le directeur de l’ARS signe un CPOM d’une durée de 4 ans avec ses ministères de tutelle ;
• dans chaque ARS, le projet régional de santé, qui donne les objectifs de l’agence, est constitué d’un plan stratégique régional, de schémas régionaux de mise en œuvre et de programmes ; ses outils sont des CPOM ou des contrats d’amélioration de la qualité et de coordination avec les offreurs de service de santé, en partenariat avec les collectivités territoriales : établissements de santé, établissements sociaux et médico-sociaux, réseaux, pôles, centres et maisons de santé, voire professionnels de santé ;
• chaque établissement public de santé établit un CPOM avec ses chefs de pôles d’activités ;
• tout patient a le droit d’être informé sur les frais prévus par sa prise en charge, qu’elle porte sur le dépistage, le diagnostic ou les soins.

Le concept de contrat a pour but de définir des objectifs et les moyens affectés pour les atteindre, ce qui permet leur évaluation. Associé à la notion de mission, il permet de plus d’élargir la gamme de chaque acteur de santé et d’autoriser des passerelles entre eux. Dans la loi, il est ainsi un instrument essentiel à leur coordination. Le décloisonnement est en effet un objectif majeur affiché par ses promoteurs, notamment pour faciliter des parcours de soins plus efficaces et moins onéreux.

Mobiliser les acteurs …

Tous les acteurs du système de santé sont invités à rejoindre ce bel ordonnancement. Mais en dehors de ce qui traite des établissements, les textes qui les concernent directement sont plutôt disparates. Ils tendent à combler des manques et à dresser un cadre général, avec notamment la reconnaissance des « soins de premier recours ». Mais ses aspects pratiques demandent à être précisés.

Le rôle des élus est singulièrement réduit, devenant pour l’essentiel purement consultatif. Des décrets préciseront les articulations nécessaires entre leurs compétences et celles des ARS, notamment pour le médico-social (départements), les jeunes enfants (communes), l’enseignement et la recherche (régions).

Les usagers y gagnent un peu, mais bien moins que ce qu’attendaient leurs représentants du CISS.

A noter que les fabricants et distributeurs de produits de santé doivent déclarer auprès de la HAS les associations de patients qu’elles soutiennent et le montant des aides qu’elles leur donnent.
Les sages-femmes acquièrent des compétences nouvelles : le droit de faire des consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, de prescrire des contraceptifs locaux et hormonaux et de poser diaphragme et cape.

Les infirmières et les pharmaciens sont autorisés à renouveler les prescriptions datant de moins d’un an des contraceptifs oraux indiqués sur une liste.
Il est créé un registre national des psychothérapeutes.

Reconnaissance des soins de premier recours

Un pan majeur du système, les soins de premier recours, est reconnu pour la première fois par une loi, en reçoit une définition, se voit donnée la liste des professionnels de santé et des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux qui y « concourent » et, comme on l’a vu, peut bénéficier d’une organisation en « pôles de santé ».

Les médecins généralistes y sont privilégiés, puisqu’ils ont droit à tout un article sur leurs missions à cet égard. Leur filière de formation est renforcée, notamment par création de postes de professeurs des universités, de maître de conférences et de chefs de clinique des universités. Les internes pourront effectuer un stage auprès de praticiens des centres de santé ou de structures de soins agréées. Dans la loi, les généralistes devaient avoir l’obligation d’adhérer à un « contrat santé solidarité » pour combler les manques en accès aux soins des zones déficitaires, sous peine de « contribution forfaitaire annuelle. » Mme Bachelot vient de s’engager à ne pas le faire appliquer « dans l’immédiat », satisfaisant ainsi aux revendications des syndicats de médecins généralistes.

Les coopérations entre professionnels de santé font l’objet de plusieurs articles : elles peuvent être engagées à l’initiative des professionnels sur des protocoles soumis à la HAS et validés par le directeur de l’ARS. Le lieu et le mode d’exercice de ces professionnels n’étant pas précisé, il s’agit d’un encouragement à la « transversalité ».

La FMC (Formation médicale continue) et l’EPP (Evaluation des pratiques professionnelles) sont remplacées par le DPC (développement professionnel continu), dont le financement est assuré par un organisme gestionnaire collectant l’ensemble des fonds et doté de la personnalité morale. L’ensemble de son fonctionnement sera fixé par voie réglementaire.

En attendant la loi de santé publique

Reste la prévention. Dans la loi, elle demeure largement tributaire du système de soins. Lors de sa préparation et de sa discussion, la Société française de santé publique s’était émue du manque de précision des termes employés : prévention, promotion, éducation, etc. En attendant une loi de santé publique qui devrait être présentée fin 2010, la loi HPST égrène quelques mesures sur l’obésité, l’amiante et l’alcool, annonce la création d’une fondation pour la promotion de la santé et insiste sur l’éducation thérapeutique. Les programmes de celle-ci devront avoir l’aval de la HAS, seront élaborés par des professionnels de santé, proposés par le médecin prescripteur et ne pourront ni être conçus ni mis en œuvre par un laboratoire pharmaceutique, qui pourront cependant y prendre part, notamment pour leur financement.

En conclusion, il faut rappeler que cette loi, malgré son importance, fait partie d’un ensemble de réformes du système de santé dont certaines sont engagées depuis plusieurs années, mais avec lesquelles il ne faut pas la confondre (notamment celle instituant la T2A). Elle marque incontestablement un renforcement de l’État : elle déconcentre plus qu’elle décentralise. Le Président du comité d'évaluation de la mise en œuvre de la loi, le sénateur UMP Jean-Pierre Fourcade, note des « risques bien réels » de bureaucratisation, bien que les acteurs se soient « appropriés » la réforme. Il faudra bien entendu attendre pour en juger pleinement, en particulier la parution de l’ensemble des décrets d’application dont Mme Bachelot a affirmé récemment qu’ils étaient tous déjà rédigés. Cependant il ne suffira pas de l’évaluer selon ses propres ambitions : il faudra aussi s’interroger sur son adéquation aux besoins de santé et au système de soins et donc sur la vision qu’elle en suppose.

Références

LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
La Gazette Santé Social. Analyse juridique détaillée de la loi « Hôpital » (Christophe Lonqueue, Hélène Delmotte).
Karine Bréhaux. Les implications éthiques, juridiques, politiques et pratiques de la loi HPST dans le domaine des soins. Conférence des « Après-midi du savoir », Hôtel-Dieu, Paris, 15 avril 2010.
Regards sur l’actualité. La réforme de l’hôpital. La Documentation française, juin-juillet 2009.
Site de la RGPP
Revue Esprit. Dans la tourmente (2). Que fait l’État ? Que peut l’État ? numéro 12. décembre 2008. " L'État pris à contre-pied " (Marc-Olivier Padis ; en accès libre) - " État en mouvement, État en situation" (entretien avec Michel Blondel et Dominique Gaudron) - " Réforme de l’État : continuïté et ruptures" (entretien avec Philippe Bezes).
Pratiques sociales et pratiques managériales : des convergences possibles ? (texte de l’appel à contributions pour un colloque organisé par la Revue Nouvelles pratiques sociales).
Carnets de santé (Serge Cannasse). HPST, avatar de RGPP, donne naissance à ARS. Février 2009.

Serge CANNASSE
Rédacteur infirmiers.com
serge.cannasse@wanadoo.fr