Gros écart entre le tarif et le coût réel en réa

La différence entre les recettes issues des tarifs et les coûts d'une journée d'hospitalisation en réanimation fait apparaître un sous-financement de 13 % par patient.

Le coût d'une journée de réanimation est largement supérieur aux recettes issues des tarifs, selon les résultats de l'étude d'évaluation médico-économique du coût réel d'une journée de réanimation (CRREA) présentés le 9 décembre 2010 à l'occasion du 14ème séminaire de l'Etude nationale des coûts (ENC) organisé à Montpellier.

Cette étude prospective multicentrique visait à évaluer les ressources consommées au cours d'une journée passée en service de réanimation, a expliqué Bernard Garrigues, médecin du département d'information médicale (DIM) au CH d'Aix-en-Provence (Bouches-du-Rhône) et président du Collège national de l'information médicale (Cnim). Elle a porté sur les patients de plus de 18 ans admis en service de réanimation, avec un indice de gravité simplifié (IGS II) supérieur ou égal à 15 à l'admission et présentant au moins un acte marqueur de réanimation répondant aux critères de la tarification à l'activité (T2A).

Le recueil a pu être effectué dans 21 unités de réanimation (10 CHU/CHR, 10 CH et un privé à but non lucratif ; deux tiers d'unités de réanimation polyvalente) sur un total de 104 patients (IGS moyen à 51,5 points, soit un risque de décès d'environ un tiers). L'étude a évalué les ressources consommées en termes de "temps homme" pour l'examen clinique, les prescriptions, les transports en dehors de la réanimation, les gestes techniques et les visites avec les infirmières ou avec le médecin de garde.

En moyenne la durée cumulée totale est de 13h32 par patient sur une journée, dont 2h45 pour les médecins et les chirurgiens, 6h53 pour les infirmiers, 3h36 pour les aides-soignants et 17 minutes pour les autres intervenants. Si on estime qu'une infirmière s'occupe, conformément aux normes du décret, de 2,5 patients, elle fait 17 heures auprès du patient, rien qu'en soins directs, a observé Bernard Garrigues.

Le coût total par patient s'élève à 350 euros en moyenne pour les interventions de l'ensemble du personnel (101 euros pour les médecins, 169 euros pour les infirmiers, 72 euros pour les aides-soignants et 7 euros pour les autres professionnels).

S'agissant des autres temps à comptabiliser, Bernard Garrigues a évoqué les gardes nocturnes et des jours fériés (56 euros en moyenne pour un médecin sénior), le temps de réception et d'information des familles (15 minutes, soit 16 euros), les tâches transversales (76 euros en moyenne par patient) et le temps de veille diurne (différence entre le temps disponible pour l'unité et celui utilisé pour l'unité, 1 heure pour les médecins soit 39 euros par patient).

Ce dernier paramètre de temps de veille diurne met en exergue une sous-évaluation des effectifs avancés par les sociétés savantes. S'il n'y avait que des malades du niveau de l'étude dans une unité, les médecins devraient supprimer les tâches transversales et le temps pour l'accueil des familles se trouverait abrégé, a observé Bernard Garrigues.

Pour le personnel non médical, les tâches transversales représentent 70 euros. Le sous-total du coût moyen des ressources humaines pour la prise en charge d'un patient pendant une journée s'élève donc à 607 euros.

Pour les autres coûts, l'étude a évalué à 125 euros le coût total des traitements en moyenne par patient (82% de traitements administrés de manière continue). Elle indique que 94% des patients ont un coût de traitement entre 1 euro et 600 euros et que pour un faible nombre de patients, les coûts peuvent être beaucoup plus élevés. Par ailleurs, elle a estimé à une fourchette de 133 à 140 euros le coût total des consommables, à 139 euros les examens biologiques, à 88 euros les explorations complémentaires, à environ 330 euros les charges et dépenses de l'établissement affectées à l'unité de réanimation (selon différents scénarios).

En tenant compte des consommables les plus courants et des charges financières, le coût total moyen s'établit à 1.424 euros, la médiane s'élève à 1.263 euros et pour certains patients, le coût peut monter à 3.173 euros. Les CHU apparaissent un peu plus chers par rapport aux CH (1.437 contre 1.367 euros). Le coût calculé pour le seul établissement privé à but non lucratif est de 1.866 euros. Il apparaît que la majorité du coût (59%) est constituée de postes de coûts patient-dépendants et le reste de coûts centre-dépendants.

Bernard Garrigues a calculé que la différence entre les recettes issues des tarifs et les coûts fait apparaître un sous-financement par patient de 177 à 266 euros selon les scénarios. En 2008, cela représente donc un sous-financement de 13%.