Grippe : Promouvoir la vaccination parmi le personnel soignant

La publication de l'Institut de veille sanitaire (InVS) consacre un numéro thématique à la transmission d'agents infectieux des soignants à leurs patients avec différents exemples pour illustrer les différentes facettes de ce phénomène et pour faire des recommandations.

Plusieurs articles mettent en exergue l'importance de la prévention primaire. Nombre des cas rapportés dans le numéro auraient été prévenus par une vaccination préalable du personnel ou par le respect des précautions standard.

Ainsi, Laurence Calatayud de l'InVS à Marseille et ses collègues analysent deux épisodes successifs de grippe survenus en avril 2008, après l'épidémie hivernale, dans deux Ehpad distants de huit kilomètres et appartenant au même groupe gestionnaire.

Le directeur du premier Ehpad a alerté les autorités de santé locales en raison d'un nombre élevé d'infections respiratoires aiguës basses (IRA) chez les résidents (25 sur 60) et le personnel (6) entraînant une désorganisation importante de la structure. Puis un deuxième épisode d'IRA était signalé dans l'Ehpad voisine. Des tests rapides ont révélé la présence de la grippe.

Après enquête, les taux d'attaque parmi les résidents et le personnel étaient de 42% et de 10% dans le premier Ehpad et de 28% et 11% dans le deuxième. Au total, 15 résidents ont été hospitalisés et trois sont décédés.

La couverture vaccinale contre la grippe était de 81% chez les résidents et 17% chez le personnel. "La méconnaissance des conduites à tenir et l'absence de médecin coordonnateur ont entraîné un retard de diagnostic et des hospitalisations non justifiées dans l'Ehpad 1. Dans l'Ehpad 2, une meilleure réactivité a permis de contenir l'épidémie. Même si cela n'a pu être démontré biologiquement, le personnel commun aux deux établissements a très certainement contribué à la propagation de l'épidémie", indiquent les auteurs.

"Il faut promouvoir la vaccination du personnel et, lors d'épisodes de cas groupés d'infection respiratoire aiguë en Ehpad, assurer l'éviction des personnels malades ou, à défaut, préconiser le port du masque antiprojection pour ces personnels malades afin de diminuer la propagation de la grippe au sein de la collectivité", recommandent-ils.

RENFORCER LA SENSIBILISATION DES SOIGNANTS AU RISQUE DE TRANSMISSION

Une analyse des signalements d'infections nosocomiales faits à l'InVS entre 2001 et 2007 montre que ces signalements impliquent le personnel soignant dans 3% des 5.342 signalements. Sont notamment rapportés 48 épisodes de coqueluche (7 avec pour cas index le personnel), 62 de tuberculose (dont 45% consécutifs à l'infection d'un personnel soignant), 132 d'infections à streptocoque du groupe A (dont un suggérant une transmission post-opératoire), 149 de gastro-entérites (dont 13% impliquant le personnel), 43 de grippe (dont un seul avec pour cas index un infirmier), 10 de séroconversion au virus de l'hépatite B (VHB) dont un seul prouvé et 120 de gale (dont un tiers impliquant du personnel).

La preuve formelle et documentée d'une transmission de soignant à patient reste rare, constatent Isabelle Poujol de l'InVS et ses collègues qui recommandent de renforcer la sensibilisation des professionnels aux risques infectieux qu'ils peuvent faire courir à leurs patients.

Le BEH cite le cas d'une transmission du VHB à une patiente lors d'une opération en 2005 en Franche-Comté. L'enquête a conclu à une probable transmission par un infirmier anesthésiste ayant participé à l'opération. Il avait pourtant été vacciné dans le cadre de son travail et même considéré comme "porteur inactif" en 1992, mais l'enquête a montré qu'il avait une infection chronique par le VHB.

L'audit des pratiques a mis en évidence un certain nombre de dysfonctionnements ayant pu jouer un rôle dans cette transmission (défaut de désinfection ou de stérilisation des dispositifs médicaux, manipulation d'une lame souillée sans gants, non changement systématique des gants entre deux patients), ce qui "rappelle l'importance que revêt le respect des précautions standard et des règles de bonnes pratiques de soins".

Le récit de la gestion d'une épidémie de coqueluche touchant des personnels de santé à la maternité du CH de Poissy-Saint-Germain-en-Laye en 2006, susceptible de déclencher des conséquences graves chez les nouveau-nés, souligne à quel point sont indispensables la réactivité et la coordination des différents acteurs, ainsi que la communication entre professionnels et l'information vis-à-vis des patients et du personnel.

Pendant trois mois d'épidémie, 10 cas ont été répertoriés chez le personnel. Sur les 664 femmes et 109 nouveau-nés exposés, 151 ont reçu une prophylaxie. Seule une patiente a développé une coqueluche et aucun nouveau-né. Le coût pour l'établissement est estimé à 50.000 euros.

Des investigations menées autour de 26 cas de tuberculose chez des professionnels en milieu de soin recensés par l'InVS pour identifier d'éventuels cas secondaires montrent, comme l'ont déjà rapporté d'autres équipes, que le rendement est très faible. Cela pourrait conduire à revoir certaines recommandations sur le périmètre de ces investigations devant la lourdeur de ces procédures de rappel.

Dans un éditorial, le Dr Jean-François Gehanno du service de médecine du travail et des maladies professionnelles du CHU de Rouen insiste sur la vaccination des professionnels de santé. La vaccination contre le virus de l'hépatite B (VHB) est obligatoire chez les professionnels de santé mais tous ne sont pas vaccinés. De plus, parmi les vaccinés, certains ne sont pas immunisés. "Une politique plus systématique de vérification précoce du taux d'anticorps chez les soignants indépendamment de l'âge de la vaccination, serait sûrement profitable", estime-t-il.

Pour la coqueluche, la vaccination n'est promue que depuis peu, note-t-il.

Il incrimine "une résistance au changement" et "un manque plus général de culture de prévention". Il suggère de mener une réflexion sur le renforcement de l'enseignement de la prévention des risques dans la formation des médecins qui bénéficient de moins de 10 heures actuellement, contrairement aux infirmières et aux sages femmes mieux formées à l'hygiène et aux risques professionnels.

"Il convient d'insister encore auprès des soignants sur l'importance du respect des mesures de prévention primaire, en leur rappelant qu'ils ne seront pas des soignants meilleurs ou plus efficaces en s'affranchissant des mesures de prévention, mais qu'ils seront juste soignants moins longtemps", conclut le Dr Gehanno.

(BEH, 5 mai, n°18-19, pp.177-192)