Fiche technique - La trachéotomie[POS]

DÉFINITION

 AVANTAGES

• diminution de l'espace mort anatomique
• facilite le sevrage de la ventilation mécanique
• facilite les soins oropharyngés par rapport à l'intubation
• meilleur confort du patient par rapport à l'intubation

INDICATIONS

Transitoire

• ventilation artificielle prolongée
• difficultés de sevrage (après échec du sevrage sur sonde d'intubation)
• obstacle laryngé
• troubles de déglutition avec inhalation

Définitive

• insuffisance respiratoire chronique évoluée, surtout de type restrictif
• anomalies définitives centrales ou périphériques du carrefour oropharyngé avec troubles de déglutition

MATÉRIEL

• canule avec ou sans ballonnet
• canule avec ou sans chemise interne (pour le nettoyage pluriquotidien)
• canule armée ou non
• canule parlante (avec fenêtre vers la glotte)

• Shiley : Canule à ballonnet basse pression avec chemise interne, canule fenêtrée avec ou sans ballonnet
• Bivona : Canule siliconée avec ou sans ballonnet, sans chemise interne
• Mallinckrodt : Canule armée réglable sans chemise interne
• Portex : Canule sans chemise interne à ballonnet (standard, longue avec collerette réglable)

INTERVENTION

• prévenir le patient et sa famille (+ + +)
• demander leur accord
• vérifier les résultats de l'hémostase

• billot sous les épaules.
• incision cervicale verticale ou horizontale selon les cas.
• abord de la trachée après sectîon-suture de l'isthme thyroïdien.
• incision horizontale de la face antérieure et des 2 faces latérales de la trachée en C2-C3 jusqu'à la membraneuse postérieure.
• mise en place de 2 fils de rappel l'un sur C2, l'autre sur C3.
• ablation de la sonde d'intubation et mise en place de la canule, patient en Fi02 = 1.
• gonflement du ballonnet avec une seringue de 10 cc ; gonflée à la limite des fuites.
• mise en place de compresses sèches ou de surgimousse entre la peau et la canule.
• fixation de la canule par un cordonnet placé autour du cou. Ne pas faire le noeud du cordonnet sur les ailettes de la canule.

LE RETOUR DE BLOC

• installation du patient en position proclive à + 30 %
• mesure de la Sa02 transcutanée
• vérification de la fixation de la canule
• radio de thorax systématique
• surveillance du pansement, saignements et secrétions
• endoscopie si besoin.

SOINS QUOTIDIENS

Aspirations endotrachéales

• masque
• gants non stériles
• sonde d'aspiration souple «Optimale » à usage unique
• 1 flacon de 500 cc de sérum salé isotonique avec 20 cc de Bétadine ORL
• bouchon polyvac
• le change de tout le système d'aspiration s'effectue quand le flacon est vide
• sérum physiologique en solution nasale

• prévenir le patient
• mettre un masque
• après lavage antiseptique des mains
• port de gants non stériles
• selon prescription mettre en Fi02 = 1
• aspirer à travers l'orifice prévu à cet effet au niveau de la rotule
• aspirer successivement de chaque côté, tête tournée à droite puis à gauche au besoin après instillation de 3 à 5 cc de sérum physiologique. L'aspiration doit toujours se faire en remontant lentement la sonde.
• la durée de chaque aspiration ne doit pas dépasser 10 sec.
• réitérer l'aspiration autant que nécessaire en changeant la sonde entre chaque manoeuvre
• rincer le système d'aspiration
• remettre la Fi02 à ses valeurs antérieures
• jeter gants, masque et sonde après usage
• se laver les mains (lavage antiseptique) après le soin
• noter l'aspect et l'abondance des aspirations trachéales sur la feuille de surveillance

Soins locaux

• gants stériles jusqu'à H 48, non stériles ensuite
• masque
• compresses stériles ou surgimousse
• lames de bistouri (sauf si surgimousse)
• sérum physiologique
• Bétadine Scrub et Bétadine dermique
• si besoin : Rifocine à 2 % (5 mi), bâtons de nitrate d'argent

• après lavage chirurgical des mains jusqu'à H 48, antiseptique ensuite
• ablation des compresses sales par un aide portant des gants non stériles
• nettoyage de la plaie à la Bétadine Scrub puis au sérum physiologique puis à la Bétadine dermique sans rincer
• mise en place de compresses stériles sèches préalablement fendues
• lavage antiseptique des mains après le soin

Soins oropharyngés

• masque
• gants non stériles
• compresses non stériles
• bâtonnets ouatés
• Bétadine ORL (10 cc à diluer dans 100 cc d'eau de ville)
• Glycérolé d'amidon : 1 tube par patient
• sondes d'aspiration n°10
• 1 seringue de 5 cc
• sérum physiologique en solution nasale

• mettre un masque
• se laver les mains (lavage antiseptique)
• mettre des gants
• si besoin enlever la canule de Guédel et la rincer à l'eau de ville
• instiller chaque narine avec 2 cc de sérum physiologique
• aspirer les fosses nasales
• instiller l'oropharynx avec 5 cc de Bétadine ORL diluée
• aspirer l'oropharynx
• badigeonner successivement le palais, les gencives et la langue avec des bâtonnets ouatés ou des compresses imprégnées de Bétadine ORL diluée
• appliquer du glycérolé d'amidon sur les lèvres
• se laver les mains (lavage antiseptique)

• toutes les 3 heures

CHANGEMENT DE CANULE

• ler change en règle à la 48 ème heure sauf contre-indication médicale
• puis minimum 2 fois par semaine

• avoir le nécessaire d'intubation à portée de mains
• canule neuve ou désinfectée
• cordonnet large
• compresses stériles ou surgimousse
• lames de bistouri (sauf si surgimousse)
• seringue de 10 cc
• Xylocaïne spray
• Silkospray
• lampe électrique
• masque
• gants (stériles pour le 1 er change, non stériles ensuite)
• écarteurs de Farabeuf
• haricot

• ler change par le médecin après lavage chirurgical des mains, port de gants stériles et masque
• les autres changes : après lavage antiseptique des mains, port de gants non stériles et masque, en présence du médecin ou par le médecin chez les grands obèses

• prévenir le patient
• mettre la Fi02 à 1
• préparer la canule : vérifier le ballonnet et lubrifier largement
• mettre le patient en décubitus dorsal, tête en hyperextension
• enlever les compresses sales (par un aide portant des gants non stériles)
• aspirer dans la trachée, autour de la plaie et dans la bouche
• nettoyer la plaie au sérum physiologique puis à la Bétadine dermique
• couper le cordonnet de fixation
• dégonfler le ballonnet
• mettre en traction les fils de rappel inférieur et supérieur
• retirer la canule (laisser une petite sonde d'aspiration si l'on craint de perdre le trajet)
• aspirer l'orifice et la trachée si l'état du patient le permet
• mettre en place la nouvelle canule en tirant un peu vers le haut la peau au dessus de l'orifice, l'introduire tournée à 90° et la ramener ensuite sur la ligne médiane.
• reventiler le patient
• gonfler le ballonnet
• fixer la canule
• refaire le pansement (cf. soins locaux)
• remettre la Fi02 à sa valeur antérieure
• se laver les mains (lavage antiseptique)

NETTOYAGE / DESINFECTION DES CANULES

1. Nettoyer : extérieur à la brosse Bétadinée stérile et intérieur par écouvillonage. Le but est de faire disparaître toute trace de matériel organique
2. Immerger 5 min dans l'Alkazyme
3. Rincer à l'eau de ville
4. Immerger 30 min dans l'Alkacid à 2 % (1 dose de 20 ml/L d'eau)
   Les étapes 5 et 6 sont réalisées avec gants stériles et masque
5. Rincer à l'eau stérile
6. Sécher à l'air médical comprimé

MISE EN VENTILATION SPONTANEE

• position demi assise ou fauteuil
• aspirer dans la bouche et le pharynx si besoin
• dégonfler le ballonnet (le regonfler pour l'alimentation)
• mettre un aérosol/humidificateur ou un filtre Hygroflux
• mettre une sonde d'02 dans l'orifice de la canule ou branchée sur l'Hygroflux

• position 1/2 assise ou fauteuil
• dégonfler le ballonnet (le regonfler pour l'alimentation)
• mettre une sonde d'02 nasale
• remettre la chemise interne avant chaque aspiration

ABLATION DE LA CANULE

1. lavage antiseptique des mains
2. ablation après aspiration endotrachéale
3. mise en place d'une compresse

ACCIDENTS PRECOCE

• Pneumothorax éventuellement bilatéral
• Hémorragies : précoces par hémostase insuffisante ; tardives par érosion vasculaire
• Impossibilité de recanuler par mobilisation précoce des tissus prétrachéaux qui recouvrent partiellement l'orifice.
• Fausse route
• Fistule trachéo-oesophagîenne
• Emphysème sous-cutané cervical par expulsion incomplète de la canule ou fermeture cutanée trop serrée
• Bouchons
• Pneumopathie nosocomiale
• Déplacement de la canule

ACCIDENTS TARDIFS

• Granulomes
• Sténoses
• Trachéomalacie