Etat de mal épileptique: des recommandations mises à  jour plus pragmatiques

"Les recommandations plus anciennes sur ce sujet complexe étaient trop académiques et contradictoires. Plus de 10 ans après la conférence de consensus sur ce sujet, il fallait proposer des recommandations plus faciles à  utiliser pour que les praticiens se les approprient afin d'affiner la prise en charge et la rendre plus souple", précise le Dr Outin.

La méthodologie retenue a été celle des recommandations formalisées d'experts (RFE) et les discussions ont rassemblé des représentants de tous les acteurs impliqués, urgentistes des Samu et Smur, anesthésistes-réanimateurs, neurologues, neuropédiatres, spécialistes de l'électroencéphalogramme (EEG), avec la participation du Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP) et de la Société française de médecine d'urgence (SFMU).

Ce texte est centré sur les états de mal épileptiques convulsifs généralisé dans les situations d'urgence et de réanimation. Il examine aussi, de manière moins détaillée, les situations d'état de mal épileptique réfractaire, d'é©tat de mal épileptique non convulsif ainsi que les spécificités de la prise en charge chez l'enfant.

L'un des principaux objectifs est de "bannir toute précipitation" et le texte des RFE souligne ainsi l'importance du diagnostic différentiel, d'une enquête étiologique poussée et de l'EEG afin de prendre en charge les patients de manière appropriée, poursuit le réanimateur et neurologue.

Lorsque le diagnostic d'état de mal épileptique est établi, le traitement ne doit pas être trop agressif au cours des cinq à  30 premières minutes qui suivent le début des convulsions car elles peuvent disparaître spontanément dans 40% des cas.

Pour la prise en charge aigüe, les experts préconisent le clonazépam en monothérapie à  doses adaptées par administration intraveineuse, plutôt que le diazépam car sa durée d'action est plus courte, indique le Dr Outin. Dans la conférence de consensus de 1995, ces deux benzodiazépines étaient recommandées indifféremment, note-t-on.

En l'absence de réponse cinq minutes après, il convient d'ajouter à la benzodiazépine du phénobarbital, de la phénytoïne ou de la fosphéytoïne, en fonction du profil d'efficacité/sécurité de ces trois anti-épileptiques. La bithérapie doit être administrée d'emblée chez les patients pris en charge au-delà  de 30 minutes suivant le début des convulsions.

Contrairement aux précè©dentes recommandations, il ne faut pas administrer de complément de doses car cette stratégie thérapeutique ne repose en fait sur aucune donnée, fait observer le médecin.

Les RFE donnent également la marche à  suivre si les convulsions persistent 20 minutes après le début de la perfusion de phénobarbital ou 30 minutes après celle de phénytoïne ou fosphénytoïne, préconisant d'administrer, en fonction des situations précisées dans le texte, l'autre anti-épileptique non administré en première intention, du valproate de sodium (qui n'a pas d'autorisation de mise sur le marché spécifique dans cette indication) ou une anesthésie générale.

Les posologies et modalités d'administration des différents médicaments pouvant être utilisés sont détaillées.

Les experts précisent aussi la prise en charge symptomatique non spécifique, rappelant notamment qu'il s'agit d'une situation qui nécessite l'intervention d'une équipe médicale d'urgence en préhospitalier et que l'hospitalisation est systématique.

"Le transfert en réanimation est indiqué en cas de persistance des crises, de trouble de la vigilance ou de défaillances associées. Dans tous les cas, le contrôle des facteurs d'agression cérébrale est impératif."

Il est rappelé que "l'intubation et la ventilation mécanique ne sont pas systématiques d'emblée" mais qu'elles sont indiquées en cas de recours à des agents anesthésiques, de détresse respiratoire aiguë ou d'altération profonde et prolongée de la vigilance malgré l'arrêt des convulsions.

Les experts examinent enfin le pronostic vital et fonctionnel qui dépend avant tout de l'étiologie mais aussi de l'âge et de la durée de l'état de mal épileptique.

Ce texte à paraître dans la Revue neurologique sera accompagné d'une série d'articles argumentaires sur les différents aspects de la prise en charge de l'état de mal épileptique.

(Revue neurologique, édition en ligne du 18 mars)