« Elle n’avait pas mal donc je ne lui ai pas donné »

La prise en charge de la douleur des patients est une obligation légale pour les professionnels de santé. Mais qu’en est -il des prescriptions d’anti-douleurs ? Si un soignant remarque qu’une patiente « n’a pas mal » alors ne doit-il pas en parler au médecin plutôt que de cesser d’autorité de donner le traitement prescrit ? Qu’en est-il pour les collègues qui continuent de le donner ? LéaM a vécu cette situation et demande conseil à ses pairs via notre forum.

J'ai un problème avec l'une de mes collègues. Systématiquement lorsque je suis de l'aprés-midi et qu'elle est du matin ou inversement je me rends compte qu'elle ne donne pas [le sulfate de morphine à libération prolongée]. Je lui en ai parlé aujourd'hui et sa réaction a été "oui mais j'ai demandé à la dame elle n’avait pas mal donc je ne lui ai pas donné". Suite à cela, je lui ai gentiment rappelé l'intérêt du [médicament] mais malgré cela elle soutenait son idée. J'en ai parlé à mes autres collègues qui ont tous eu la même réponse que moi et un m'a même dit que ce n'était pas conseillé de stopper le traitement comme cela. Voici comment débute le témoignage, de LéaM, infirmière en service de chirurgie ORL.

Il est plus difficile de calmer la douleur une fois celle-ci installée, d'où la nécessité parfois de prévenir son arrivée

Prévenir la douleur après une intervention

Ce questionnement contient deux problématiques : la gestion de la douleur et la communication entre collègues. En ce qui concerne le premier problème, les forumeurs lui conseille de respecter scrupuleusement les règles établies en ce qui concerne la prise en charge de la douleur. Si le traitement est prescrit en systématique et non en si besoin ou à la demande, il faut le donner sauf si refus du patient, c'est un acte prescrit, point barre, informe Estienne.  En effet, en ce qui concerne la douleur, la prise en soin est assez réglementée. L’article R. 4312-19. du code de déontologie déclare que : en toutes circonstances, l’infirmier s’efforce, par son action professionnelle, de soulager les souffrances du patient par des moyens appropriés à son état et l’accompagne moralement. L’infirmier a le devoir, dans le cadre de ses compétences propres et sur prescription médicale ou dans le cadre d’un protocole thérapeutique, de dispenser des soins visant à soulager la douleur.

En outre, il résulte du code de Santé Publique que les soignants doivent s’efforcer de la soigner lorsqu’elle survient mais également de la prévenir (Article L1110-5-3). Et pour cause, il est plus difficile de calmer la douleur une fois celle-ci installée, d'où la nécessité parfois de prévenir son arrivée (on donne les antalgiques en post-op pour prendre le relais de l'anesthésie avant que la douleur s'installe). Et concernant les opiacés, ils peuvent développer une dépendance, par conséquent un risque de syndrome de sevrage en cas d'arrêt brusque, avec des signes qui peuvent se manifester par des troubles de l'humeur entre autres. L'intérêt de la libération prolongée s'évalue dans la durée et non sur l'instant, souligne l’internaute. Un avis partagé par Jo-bis : c'est ce qui est préconisé dans toute démarche thérapeutique. Le patient ne doit pas "mémoriser" sa douleur.

Ce n'est pas parce que c'est prescrit que cela a valeur d'Évangile : nous sommes aussi là pour évaluer les effets des médicaments

Réévaluer la douleur, c’est avec le prescripteur

Cependant, la douleur devant être évaluée et réévaluée si besoin par les professionnels de santé , il est possible que la prescription ne soit plus adaptée selon certains forumeurs. Si la patiente n'a pas mal, peut-être qu'il faudrait réévaluer l'antalgie. Et se poser les bonnes questions. Pourquoi est-ce qu'elle n'a pas mal ? Parce que les antalgiques précédents sont suffisants ? Et oui, les patients ont toute leur responsabilité à décider de ce qu'ils veulent prendre ou pas, estime Pilou-Pilouuu. Une opinion en partie partagée par Léopold Anastase, pour lui, ce n'est pas parce que c'est prescrit que cela a valeur d'Évangile : nous sommes aussi là pour évaluer les effets des médicaments, il conseille toutefois de prévenir le prescripteur si on décide de ne pas donner un traitement  pour une raison ou une autre. Pour Jo-bis, si la patiente ne ressent pour l’instant aucune douleur, il y a une explication, le sulfate de morphine LP a un long délai d'action et l'imprégnation fait le reste. La plupart de ses pairs suggère à LéaM d’en discuter avec le médecin, comme Caducée33 : Il me semblerait judicieux (et logique) de demander au médecin de faire le point avec la patiente sur ses besoins, son traitement, son confort, afin qu'il puisse le réajuster si besoin. Ce type de prescription n'est pas du "si besoin, ou à la demande".

Quand la prescription est remise en cause par un autre…

Cependant, la situation est plus complexe qu’il n’y parait et relève peut-être davantage d’un problème de communication entre collègues. Selon LéaM, la patiente en question a tout de même subi une intervention très lourde qui implique une trachéotomie et de lourdes cicatrices cervicales très douloureuses. Dans ce cas, le LP est prescrit en systématique pour éviter la moindre survenue d'une douleur ». Or, après sa conversation avec sa collègue, elle constate qu’« elle est persuadée que le LP peut être donné comme du libération immédiate (LI), c'est à dire en si besoin.

Alors, que faire si chacun reste campé sur ses positions ? Certains internautes comprennent les difficultés de LéaM comme Execho qui soutient que dès fois les collègues peuvent mélanger la volonté d'avertir et la volonté de dénoncer.

Pour d’autres, comme Caducée33, la solution est simple : il est temps de se positionner de façon responsable. (…) C'est au médecin de décider de maintenir ou non cette prescription.
Il le fera sur la base de l'évaluation de la douleur et des observations des IDE. Maissi on ne lui dit rien il ne fera rien car pour lui tout semblera rouler. Aude2002, elle lui propose de se référer au cadre du service pour gérer le problème. Pour éviter toute tentative qui pourrait être interprétée comme de la dénonciation Estienne propose une alternative : n'avez-vous pas des réunions de synthèse avec cadre et médecin où la problématique de l'évaluation de la douleur et de la dispensation des TTT antalgiques en systématique pourrait être abordée en général de façon impersonnelle ? Ceci permettrait d’éviter toute confrontation binaire.

Et vous comment désamorcez -vous les conflits de ce type ? N’hésitez pas à réagir sur notre forum ou à cet article.

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706