Douleur thoracique : trois pathologies signent l'urgence

PARIS, Octobre 2004(APM Santé) - Les douleurs thoraciques constituent le premier motif cardiologique de consultation et il apparaît important d'en connaître les caractéristiques pour que le patient dispose de meilleurs repères, a suggéré mardi le Dr Eric Durand (service de cardiologie, hôpital européen Georges Pompidou, Paris), dans le cadre des Entretiens de Bichat dédiés aux médecins généralistes, qui se déroulent cette semaine dans la capitale.

Selon lui, devant une douleur thoracique aiguë, il est primordial d'évoquer en premier lieu les diagnostics menaçant le pronostic vital à court terme : infarctus du myocarde, dissection aortique et embolie pulmonaire.

"Typiquement, décrit-il, l'infarctus du myocarde survient chez un patient porteur d'un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie). La douleur est intense, constrictive, rétro-sternale, irradiant vers le cou et/ou les bras, non soulagée par un médicament vasodilatateur, la trinitrine".

Le diagnostic est confirmé lorsque le médecin constate à l'électrocardiogramme des anomalies typiques, telles qu'un sus-décalage du segment ST.

"Aucun autre examen complémentaire n'est nécessaire pour confirmer le diagnostic et le patient doit être acheminé au plus vite par le Samu dans un service de soins intensifs, afin de désobstruer l'artère coronaire", informe le Dr Durand.

Dans d'autres cas, poursuit-il, le diagnostic est plus difficile quand la douleur ressentie est atypique, "mais le diagnostic est généralement assuré par l'ECG", rassure-t-il, à moins qu'il soit ininterprétable en raison d'une autre anomalie cardiaque qui masquerait l'infarctus ou parce que le patient est porteur d'un pacemaker.

La dissection aortique survient sur un terrain particulier (hypertension artérielle, anévrisme de l'aorte, maladie de Marfan, une affection congénitale touchant le tissu conjonctif et donc les parois artérielles qui se dilatent plus facilement).

"La douleur est typiquement très intense. Son caractère migrateur et son irradiation dorsale sont des facteurs non spécifiques mais évocateurs.
L'asymétrie des pouls et de la tension artérielle constatée par le médecin sont souvent présents. L'auscultation cardiaque recherche un souffle. Une fois le diagnostic suspecté, il est impératif d'orienter au plus vite le patient vers un centre cardio-chirurgical, car le risque de décès est de l'ordre de 50% durant les premières 24 heures", prévient le cardiologue.

C'est une échographie dite "trans-oesophagienne" et/ou le scanner thoracique qui permettent de poser le diagnostic, préambule à une intervention chirurgicale en urgence.

Le diagnostic d'embolie pulmonaire s'avère, en revanche, plus difficile. "En effet, révèle le Dr Durand, la douleur thoracique est inconstante, parfois associée à un essoufflement ou à un rejet de sang par la bouche (hémoptysie). Le médecin recherche par l'interrogatoire et l'examen clinique des signes de thrombose veineuse profonde (phlébite) au niveau des membres inférieurs, à confirmer en réalisant un écho-doppler. L'embolie, quant à elle, se diagnostique sur les résultats d'un angio-scanner ou d'une scintigraphie pulmonaire".