Douleur : quid de la qualité des soins à domicile

La prise en charge de la douleur provoquée par les soins doit également être améliorée pour les patients à domicile, selon une étude menée par des infirmiers libéraux parisiens, présentée au congrès du Centre national de ressources et de lutte contre la douleur (CNRD).

Les infirmiers libéraux pratiquent des actes qui peuvent être douloureux mais ne disposent pas toujours des moyens thérapeutiques pour leur prise en charge, rappellent Kevin Malacarne du cabinet Action soins infirmiers (ASI) à Paris et ses collègues dans leur communication. Dans le cadre actuel de la réglementation, seule une prescription anticipée d'antalgique par le médecin hospitalier ou le médecin traitant peut permettre aux paramédicaux libéraux de disposer d'un moyen efficace pour lutter contre la douleur provoquée par les soins, soulignent-ils.

A la demande du CNRD, le cabinet ASI, qui effectue des soins chez quelque 700 patients par jour dans la capitale, a conduit un premier état des lieux de la douleur provoquée par les soins à domicile et sa prise en charge. Une étude prospective a été menée d'avril à mai 2014, avec la participation de neuf infirmiers ayant fait des soins au domicile de 114 patients (76,7 ans en moyenne), en lien avec un diabète (30,4%), une perte d'autonomie (23,2%), des pathologies neurologiques ou vasculaires (19,6%), une prise en charge postopératoire (18,8%) et un cancer (8%). Au total 299 gestes ont été effectués, principalement des soins d'hygiène, d'aide et de confort (44,1%). La douleur a été évaluée par le patient lui-même sur une échelle numérique (score 0 à 10) dans 65,6% des cas et par l'infirmier à l'aide de l'échelle Algoplus (score 0 à 5) en cas de patient dyscommunicant.

Globalement, selon l'auto-évaluation, les gestes étaient peu douloureux avec un score moyen de 1,32 et pour 89,3%, un score inférieur ou égal à 3. Le score moyen avec Algoplus était de 1,36 et pour 35,6%, le score était inférieur ou égal à 2. A l'auto-évaluation, 11 gestes étaient très douloureux (score de 6 points) et 15 gestes sur l'Algoplus (score de 4 ou 5): il s'agissait de toilette au lavabo, de "dextro" (ponction au doigt pour la glycémie), de différents pansements (avec méchage, ulcères de jambe ou escarres), de prévention d'escarres, de changements de position et de poses de perfusion sous-cutanées. Même si elles sont moins fréquentes, ces situations sont traumatisantes pour le patient et génératrices d'anxiété pour les soins à venir, mais aussi très inconfortables pour le praticien, commentent les auteurs, rappelant qu'il existe des moyens efficaces pour lutter contre ce type de douleur.

Les infirmiers avaient été interrogés a priori sur le score douloureux des gestes qu'ils effectuent et les réponses montrent une discordance entre leur appréciation et le ressenti des patients pour certains soins, note-t-on. Par exemple, les infirmiers ont coté les préventions d'escarre et les "dextro" comme peu douloureuses (respectivement 0,6 et 1,9 point sur 10 en moyenne). Globalement, les soignants ont semblé maîtriser les techniques d'évaluation de la douleur, y compris en matière d'hétéro-évaluation, commentent les auteurs, faisant observer que les participants étaient jeunes, récemment formés (moins de cinq ans). Concernant la prise de traitement antalgique de fond, 47% des patients inclus en recevaient, essentiellement du paracétamol (41%), quelques-uns un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS, 4%) ou des antalgiques plus puissants, de palier II ou de la morphine (11%).

Développer la qualité des soins à domicile

En conclusion, les auteurs soulignent que le vieillissement de la population et la maîtrise des dépenses de santé imposent de développer des soins à domicile de qualité par des professionnels formés disposant des outils nécessaires à leur mission. Pour les patients en fin de vie ou en soins palliatifs à domicile, particulièrement exposés aux douleurs provoquées par les soins, la prise en charge doit être globale. Lorsque les médecins traitants et hospitaliers sont parfois difficiles à joindre, comme à Paris, les infirmiers libéraux peuvent s'appuyer sur des réseaux de soins (gérontologique, cancérologique, soins palliatifs). Dans ce contexte, l'utilisation d'antalgiques de palier III ne devrait pas être entravée par des craintes infondées, ajoutent les auteurs, observant que ces traitements antalgiques semblent souffrir encore de connotations péjoratives ou de craintes à l'utilisation en ville.

Concernant les soins associés à des pathologies aiguës, les auteurs identifient notamment deux techniques pour réduire la douleur mais observent un frein à leur utilisation, principalement, l'absence de cotation spécifique [...] et donc l'absence de remboursement de l'acte comme du matériel et du médicament. Il s'agit d'une part, du cathéter périnerveux dont l'utilisation en ambulatoire est susceptible de réduire la durée des séjours hospitaliers et, d'autre part, le Meopa (mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote) qui reste encore insuffisamment utilisé.

Au domicile des patients, il est essentiel d'améliorer les moyens actuels de prise en charge de la douleur provoquée par les soins, d'augmenter les prescriptions d'antalgiques efficaces dans cette indication, pour permettre aux soignants libéraux d'optimiser la qualité des soins prodigués, concluent les auteurs.