Douleur de l'enfant : une priorité

La prise en charge de la douleur de l'enfant a connu de nombreuses avancées en France au cours des dernières décennies mais des progrès sont encore possibles au quotidien, avec la volonté des soignants, ont estimé des membres du groupe Pédiadol lors d'un point-presse, à l'occasion de leur 20ème congrès annuel le 3 décembre 2013 à Paris.

Nous avons quand même beaucoup de mérite car nous sommes partis de rien. Il y a 25 ans, la douleur de l'enfant n'existait pas en pratique médicale et des atrocités ont été pratiquées. Aujourd'hui, il y a beaucoup d'avancées, avec des antalgiques pour les enfants et notamment les morphiniques, des outils d'évaluation, des recommandations officielles..., a indiqué le Dr Daniel Annequin de l'hôpital Trousseau à Paris (AP-HP), président de l'Association de traitement de la douleur de l'enfant (ATDE)- Pédiadol.

L'ATDE a vu le jour en 1989, portée par des médecins de différentes spécialités et des infirmières puéricultrices notamment, avec pour mission de créer Pédiadol, première banque de données sur la douleur de l'enfant pour aider le personnel soignant à améliorer cette prise en charge. Pour que ces informations puissent être diffusées au plus grand nombre, Pédiadol organisait en 1991 une première journée nationale avec le soutien du ministère de la santé. A présent, sur la douleur aiguë liée aux soins, on est même en avance chez l'enfant par rapport à la prise en charge chez l'adulte, s'est félicité le Dr Annequin.

Le gouvernement a lancé un premier Plan de lutte contre la douleur en 1998 et le deuxième (2002-05) plaçait les enfants en priorité. Les enfants restaient une préoccupation, parmi les personnes dites vulnérables, dans le troisième plan (2006-11).

Les plans ont donné une impulsion et mobilisé les équipes, tout comme la Haute autorité de santé (HAS) via la certification, a ajouté Bénédicte Lombart, cadre de santé à l'hôpital Trousseau. Les professionnels doivent rendre des comptes et la douleur figure parmi les pratiques exigibles prioritaires. L'exigence institutionnelle est un appui. Cependant, c'est une condition nécessaire mais pas suffisante. Au quotidien, cela reste difficile car la prise en charge dépend beaucoup des soignants ou de la politique du service. Plus personne nie la douleur de l'enfant, ça n'existe plus mais certains considèrent que ce n'est pas prioritaire, a rappelé le Dr Annequin.

Les mauvaises habitudes sont fortes et la prise en charge de la douleur est un domaine qui laisse le champ libre aux croyances et à l'interprétation, a fait observer Bénédicte Lombart. Le facteur humain est essentiel. Il existe des équipes qui travaillent très bien dans de petits hôpitaux et d'autres dans de grands établissements qui n'ont même pas de protocole!

On a cru longtemps que la connaissance et la formation suffisaient. Mais sorti de l'université, tout peut être remis en cause et on applique simplement les pratiques du service, parfois mauvaises, ont rapporté les Drs Elisabeth Fournier-Charrière (hôpital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre, AP-HP, Val-de-Marne) et Barbara Tourniaire (hôpital Trousseau, AP-HP, Paris).

Pour Bénédicte Lombart, il s'agit de structurer davantage les services sur un chemin d'humanisation, c'est-à-dire prendre en charge l'enfant dans sa globalité, et notamment tenir compte des parents. Il faut se recentrer sur les besoins de l'enfant, ajoute-t-elle, rappelant qu'il existe des outils simples participant à réduire la douleur, comme une position confortable et des moyens de distraction.

Le MEOPA, le progrès le plus important en vingt ans

Interrogés par l'APM, les membres de Pédiadol ont estimé que le Meopa (mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote) représente le progrès le plus important de ces 20 dernières années. Quant aux avancées à venir, ils souhaitent pouvoir accéder à des traitements non disponibles.

Le fentanyl intranasal, la diamorphine et la kétamine seraient utiles pour prendre en charge la douleur de l'enfant, notamment aux urgences en cas de fracture ou de brûlure, ont-ils indiqué. Mais pour les soignants, les plus fortes améliorations attendues ne sont pas sur le plan pharmacologique. Les connaissances techniques existent. Ce qu'il faut, c'est de l'organisationnel, de la motivation et une impulsion politique, a souligné le Dr Tourniaire.

Il faut des créations de postes mais il n'y aura pas de quatrième plan, donc pas de poste. C'est un programme, et donc uniquement des lignes directives à suivre, a-t-elle ajouté. Le Dr Annequin a regretté auprès de l'APM une volonté politique très faible sur le quatrième "Plan" douleur. Ce serait bien d'avoir un nouveau plan mais à quoi bon faire des plans sans moyens ?.

Après le troisième Plan 2008-11, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) avait recommandé en mai 2011 un quatrième plan. Quelques mois plus tard, le ministère de la santé annonçait un programme d'actions pour mars 2012, confirmé par le nouveau gouvernement en octobre 2012. Après les "réserves" émises par la Conférence nationale de santé en septembre 2013, le ministère a réaffirmé à l'APM la publication du nouveau programme d'ici à la fin de l'année.