Douleur aux urgences : le rôle clé de l'infirmier organisateur de l’accueil

Aux urgences, l’infirmier organisateur de l’accueil (IOA), premier acteur dans la prise en charge des patients, rencontre 60% d’usagers douloureux, la moitié relevant de la traumatologie. Afin d’améliorer la prise en charge de la douleur dès le début du parcours de soins, nous avons étudié si les caractéristiques de la population cible et l’heure de prise en charge influaient sur les pratiques soignantes.

« Avez-vous mal ? » cette question est posée dès l’arrivée d’un patient dans notre service. Elle fait partie des premiers mots que l’Infirmier d'Orientation et d'Accueil (IOA) échange avec le patient lors de son accueil. La notion de douleur est omniprésente aux urgences. Mais qu’entend-on nous par douleur ? Pour définir la douleur, on reprendra la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé, la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage. 

Dans le service des urgences, l’IOA est le premier maillon de sa prise en charge. C’est pourquoi, nous nous devons de la prendre en considération. La charte du patient hospitalisé prévoit en son article 2 : Au cours des traitements et des soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants. Le soulagement de la douleur est reconnu comme un droit fondamental du malade depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Il est inscrit dans le code de la santé publique dont l’article L1110-5 précise : Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.

Depuis le 11 février 2002 la prise en charge de la douleur est désormais intégrée dans notre décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice de notre profession d’infirmiers ainsi que dans le décret de compétence des aides-soignants. Elle fait partie intégrante de notre rôle propre. 

La douleur est un des premiers motifs de consultations dans le service des urgences du Centre hospitalier d’Arcachon. L’équipe paramédicale a le sentiment qu’elle n’est pas assez bien prise en charge dans sa globalité. Nous souhaitons, par le biais de ce travail, améliorer les pratiques et développer des protocoles de prescriptions anticipées dans le service pour soulager la douleur,  en collaboration avec les médecins du service, le médecin responsable du Comité de Lutte contre la Douleur CLUD et l’unité douleur. Un audit avait précédemment été réalisé sur des dossiers entre le 15 avril et le 15 mai 2013, l’échantillon était de 100 dossiers toute population confondue. Elle avait ainsi  montré que 56,5 % des dossiers comportaient une évaluation de la douleur et 58,5 % des dossiers avaient une utilisation du protocole conforme. Il nous a alors semblé opportun de refaire cette étude à l’aide d’une méthodologie de recherche en soins infirmiers qui permet entre autre, d’accroître la taille de l’échantillon et de le rendre ainsi plus représentatif. La période qui nous a paru la plus probante pour cette étude est la période estivale. En effet, en tant que station balnéaire, on note une augmentation de la population engendrant un nombre de passages aux urgences plus croissant. Pour terminer, on rajoutera que ce projet s’inscrit dans le programme national de lutte contre la douleur (2013-2017) où l’un des axes concerne la douleur aiguë aux urgences. 

Notre choix s’est porté sur la traumatologie. En effet, un rapport de la MEAH de 2008 montre que 43% des motifs d’entrée aux urgences chez l’adulte sont en lien avec de la traumatologie. Nous retiendrons comme critères relevant de la traumatologie : les lombalgies / dorsalgies, les traumatismes physiques et les brûlures. Une étude issue d’une revue professionnelle,  démontre que le nombre de patients douloureux arrivant aux urgences se situe entre 50 et 80 %, par ailleurs la MEAH en 2008 a évalué ce pourcentage entre 60 et 80 %. Le ressenti du patient douloureux est évalué à l’aide d’échelles qui, en fonction de l’âge du sujet, vont orienter l’intensité de la douleur. Accompagnés de cette évaluation et pour faciliter la prise en charge, d’autres items doivent être argumentés. On note le Temps, la Localisation et le Type de douleur.

Dans le protocole institutionnel portant sur « la prise en charge de la douleur aux urgences par l’IOA », document de référence pour cette étude, le seuil d’utilisation d’un traitement de palier 1 contre la douleur est fixé à :

• pour l’adulte : EVS ( Echelle verbale simple) à 2 sur 4, EN (Echelle numérique) supérieure à 3 sur 10, EOC (Echelle d’observation comportementale) supérieure à 2 ou EVA (Echelle visuelle analogique) supérieure ou égale à  3 sur 10 ;
• pour l’enfant : EN supérieure à 3 sur 10, EVA supérieure à 3 sur 10, échelle des visages  supérieure ou égale à 4 sur 10  ou EVENDOL (échelle pour évaluer la douleur de l’enfant de moins de 7 ans aux urgences) http://pediadol.org/EVENDOL-echelle-pour-evaluer-la.html supérieure ou égale à  4 sur 15 ;
• de plus, il y est référé, en fonction des critères suivants : EVA/EN  supérieure à 8 et/ou déformation ; que  l’information doit être transmise au MAO (Echelle visuelle analogique). 

La méthodologie de recherche

L’étude rétrospective monocentrique porte sur un échantillon de 530 dossiers garantissant des résultats probants (marge de +/- 10%). Cet échantillon est réparti comme suit :

• 154 dossiers de pédiatrie soient 29% (129 dossiers de jour et 25 dossiers de nuit) ;
• 376 dossiers d’adultes soient 71% (295 dossiers de jour et 81 dossiers de nuit).

La période retenue est une semaine sur deux entre le 14 juillet et le 15 août 2014. Nous avons fait ce choix de cibler une semaine sur deux sur la période estivale afin d’avoir un panel d’agents plus diversifié du fait de la période des congés annuels. Cette étude nous a imposé d’ouvrir 2013 dossiers (tri des dossiers concernés non accessibles par requête) pour accéder aux données nécessaires dans le logiciel du service des urgences.

La saisie s’est faite à l’aide de fichiers Excel sous forme de tableaux croisés dynamiques. Cette étude a débuté en novembre 2014 avec de la recherche bibliographique et la fin de son analyse a eu lieu en juin 2015.  Nous vous proposons maintenant de vous exposer les résultats obtenus. 

Dans un premier temps, nous vous exposerons une cartographie de la population étudiée, puis nous évoquerons les trois indicateurs en termes de conformité/nonconformité.

Les résultats

Les caractéristiques de la population étudiée

On note une prédominance masculine à 53% avec une proportion quasi égale entre les deux sexes pour les adultes et une prédominance masculine chez les enfants. La moyenne d’âge est de 43 ans chez les adultes et de 9 ans chez les enfants. La moyenne d’âge de jour comme de nuit est de 34 ans toute population confondue. Sur la période d’étude, 29% des venues aux urgences en moyenne, relèvent de la traumatologie. Nous remarquons qu’il n’y a pas de pic d’affluence pour ce même motif et aucune majoration d’activité sur le jour férié et les week-ends. 80% de notre population a été prise en charge le jour (60% d’adultes et 40% d’enfants) pour 20% la nuit (76% d’adultes et 24% d’enfants).

Nous retiendrons une plus grande diversité des motifs de venue de jour chez les enfants avec une proportion de brûlures identique de jour comme de nuit, le double de chutes la nuit, 4 fois plus de cervicalgies et davantage de traumatismes de tout membre la nuit. Chez les adultes, il y a une plus grande diversité des motifs de venue de jour avec une proportion quasi équivalente entre le jour et la nuit.  

Nous observons une forte proportion de traumatismes toute population confondue, illustrée par un taux de 79% des cas, puis viennent les dorsalgies (5%) et les polytraumatisés pour un peu moins de 3%. Nous retrouvons cette notion quand nous étudions plus en détail ces deux populations. Les traumatismes sur membres inférieurs sont majoritaires et représentent plus de la moitié de l’ensemble des traumatismes. Viennent ensuite les membres supérieurs puis d’autres sites de localisation comme les cervicales, la face (…) que nous avons classés dans la catégorie « autres ». Si nous distinguons les enfants des adultes, les proportions sont contraires. En effet, nous retrouvons une majorité de traumatismes des membres supérieurs (56%), puis les membres inférieurs (33%) et enfin la catégorie « autres » chez les enfants (11%). A l’inverse, chez l’adulte, on retient une plus forte proportion de traumatismes des membres inférieurs (46%), peut être liée aux chutes puis des membres supérieurs (42%) et enfin la catégorie « autres » à 12%. 

Indicateur 1 :   du bon usage de l’outil d’évaluation à l’analyse du TIL (Type, Intensité et Localisation) 

L’échelle la plus utilisée est l’Echelle Numérique à 79%. Cependant, dans 19% des cas, elle ne l'était pas, ce qui  ne permettait donc pas d’évaluer la douleur du patient. Cette non-conformité entraîne également l’absence d’utilisation d’un protocole antalgique si cela s’avérait nécessaire. Parmi ces 19%, 74% concernait des dossiers d’adultes  dont 39% de nuit et 26% des dossiers de pédiatrie dont 52% de nuit. Dans 1% des cas, l’échelle EOC a été renseignée avec une non-conformité concernant l’absence d’indication de l’âge du sujet. 

Quand on étudie de plus près les outils d’évaluation, nous remarquons qu’en pédiatrie, il y a un mésusage dans le choix de l’outil en fonction de l’âge de la population. En effet, il est recommandé l’utilisation de l’EN pour des sujets supérieurs à 6 ans alors que dans notre étude, nous la retrouvons dans 20% des cas pour les enfants de moins de 6 ans. A contrario, il est recommandé l’utilisation de l’EVENDOL pour des sujets  inférieurs à 6 ans alors que dans notre étude, nous la retrouvons dans 4% des cas pour enfants de plus de 6 ans. Nous en concluons que dans 24% des cas, le choix de l’outil d’évaluation (échelle) en fonction de l’âge de l’enfant n’est pas conforme aux recommandations. 

Chez les adultes, le choix de l’outil d’évaluation a été choisi pour le bon patient. 

Un type de douleur insuffisamment renseigné…

Renseigner le type de douleurs oriente le soignant et le praticien dans son diagnostic et dans son choix thérapeutique antalgique. Il peut ainsi différencier plus aisément s’il s’agit d’une douleur neuropathique ou non. Dans notre étude, aucun soignant n’a renseigné cet item dans le dossier patient engendrant une non-conformité de 100%. L’intérêt de renseigner ce critère est-il bien connu des soignants ?

La douleur, un symptôme souvent intense…

Sur les 81% dossiers renseignés par une échelle d’évaluation toute population confondue, 22% avaient une intensité  inférieure à 3, ce qui n’entraînait pas l’utilisation du protocole, 73% avaient une intensité modérée c’est-à-dire entre 3 et 8 et 5% avaient une intensité supérieure à 8 correspondant à une intensité dite intense. 78% des cas nécessitaient l’utilisation du protocole. Reprécisons également qu’une intensité intense nécessite que le MAO soit prévenu. 

…dont l’intensité varie selon les profils de patients et le moment de l’évaluation… 

Mais aussi variable selon le motif de venue…

Les motifs de venue qui semblent les plus douloureux concernent les dorsalgies et les fractures avec déformation avec des intensités allant jusqu’à 10. Les luxations ont l’intensité la moins élevée allant jusqu’à 4, ceci s’explique par une prise en charge rapide qui n’entraîne normalement pas une douleur prolongée.  

Une localisation du site douloureux très bien renseignée…

Exceptés pour 5 dossiers (3 de jour et 1 de nuit concernant que les adultes), la localisation est renseignée.  

Indicateur 2 : utilisation conforme du protocole 

Dans 60% des dossiers dans lesquels le protocole était applicable, on retrouve une conformité dans l’utilisation du protocole.  La non-conformité est majoritairement liée à une mauvaise application du protocole en lien avec  l’intensité de la douleur. En effet, il convient de rappeler que pour toute EN >3 sans prise de paracétamol dans les 6 heures précédant l’arrivée aux urgences du patient, le soignant est habilité à administrer un antalgique. Hors, dans 71% des cas, celui-ci n’est pas proposé au patient. Dans 45% des cas, cette non-conformité concerne le jour pour 55% la nuit. Cette non-conformité est davantage marquée la nuit chez les deux populations étudiées. Seuls 6% des patients ont refusé la prise d’un antalgique dont 5 enfants. Dans 73 dossiers soient 14% cet item ne peut être rempli faute de renseignement sur « l’action de proposer un antalgique ». 38% des dossiers concernent la pédiatrie pour 62% d’adultes. 

Indicateur3 : information donnée au MAO 

Le dernier indicateur que nous avons souhaité évaluer est de repérer si, conformément au protocole, le MAO avait été informé. Dans 85% des cas, ce critère est non applicable par défaut de renseignements préalables. Ainsi, l’échantillon en est nettement diminué. Ainsi, dans 86% des cas le MAO aurait dû être informé et il ne l’a pas été ou l’information n’a pas été tracée dans le dossier du patient. Ce défaut d’information est surtout retrouvé la nuit pour les deux populations étudiées.    

Pour conclure

Cette étude approfondie nous a permis de faire un état des lieux sur l’évaluation de la douleur au sein de notre service d’urgence sur une population cible. Les résultats objectivent la nécessité d’élaborer un plan d’actions  afin d’améliorer la prise en charge des patients douloureux venant pour de la traumatologie. L’élaboration d’une cartographie des patients douloureux de traumatologie aux urgences est évoquée afin de cibler des actions soignantes plus adaptées. De plus,  une revue du protocole existant sera proposée ainsi que la poursuite de la formation des acteurs du terrain. Enfin, un nouvel audit fera suite à la mise en place de ce plan d’actions afin d’évaluer pour réajuster si nécessaire, nos actions.  

Références bibliographiques 

• Arrêté du 15 mars 2010 modifiant l’arrêté du 22 octobre 2005 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’aide-soignant.
• Charte du patient hospitalisé. Article 2.
• Charte de l’enfant hospitalisé.
• Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux compétences IDE.
• Document institutionnel : Prise en charge de la douleur aux urgences par l’IOA.
• Document institutionnel : Protocole d’utilisation EMLA.
  Document institutionnel : Protocole évaluation et prise en charge de la douleur aiguë en pédiatrie
• Maleville M, Vergne M, Gréva P, Lambert R, Dubois O, Arzalier JJ. Gestion et traçabilité de la douleur chez le patient en urgence. Urgences.2010. Chapitre 99.p.1093.
• Améliorer la prise en charge de la douleur aux urgences. MEAH. Novembre 2008. Rapport intermédiaire
• Référentiel IOA. Référentiel SFMU. 15 mars 2004.
• Prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses. Recommandations SFETD. Mai 2011.
• Evaluation de la prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. Recommandations ANAES.  Octobre 2000.
• Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant. Recommandations AFSSAPS. Juin 2009. Partie 1 : en milieu hospitalier et situations particulières en ville.
• Prise en charge de la douleur. Manuel de certification V2010. Recommandations de l’HAS.

Céline PERROY  cadre de santé unité douleurimageriepharmacie à usage intérieur unité ambulatoire médecine préventive Pôle de Santé La Teste de Busch celine.perroy@ch-arcachon.fr 

Caroline FERRAN   infirmière en soins générauxservice des urgences et unité douleurPôle de Santé La Teste de Busch caroline.ferran@ch-arcachon.fr