Déserts médicaux : les infirmiers ne veulent pas être des médecins de substitution !

Pour faire face à la démographie médicale et réduire les coûts, la Fédération hospitalière de France (FHF) et l’AP-HP organisent, selon Thierry Amouroux, secrétaire général du syndicat SNPI CFE-CGC, des "soins low cost" dans le cadre d’un système de santé à deux vitesses. Il tire donc l'alarme et s'insurge. Pour lui, "il s'agit d'une brèche grande ouverte dans un dis­po­si­tif jusque-là des­tiné à garan­tir la sécu­rité des patients". Le sujet a fait débat sur RTL qui a reçu successivement aujourd'hui Thierry Amouroux mais aussi Nathalie Depoire, présidente de la coordination nationale infirmière (cf. encadré Champ de compétences élargi pour les IDE : la question du jour dans "les auditeurs ont la parole").

Dans un arti­cle paru sur lesechos.fr le 14 septembre dernier, l’Assistance publi­que-Hôpitaux de Paris (AP-HP) indi­que qu’elle sou­haite passer de 45 soi­gnants impli­qués dans des pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion et de pra­ti­que avan­cée à 500 puis 1 000 d’ici à fin 2019. C’est la dixième pro­po­si­tion du « pro­ces­sus Oïkeiosis » , un projet élaboré entre la direc­tion et les méde­cins. Comme la pro­cé­dure actuelle dure 4 ans, l’AP-HP demande au minis­tère de réduire le délai à six mois. De son côté, la Fédération hos­pi­ta­lière de France, qui regroupe les employeurs des hôpi­taux publics, veut également déver­rouiller le régime des pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion, avec un avis réputé acquis au bout de deux mois en cas de silence de l’admi­nis­tra­tion. Les infir­miè­res sont déjà débor­dées, aler­tent sur une charge de tra­vail incom­pa­ti­ble avec des soins de qua­lité , crient leur souf­france au tra­vail, mais les direc­tions veu­lent encore char­ger la barque ! souligne Thierry Amouroux.

Le refus d’un simple trans­fert d’actes pour gagner du temps

Et le secrétaire général du SNPI CFE-CGC de rappeler qu'en décem­bre 2012, un son­dage auprès de 13 234 infir­miè­res a montré que 87 % de ces pro­fes­sion­nels infir­miers sont hos­ti­les aux moda­li­tés de ces coo­pé­ra­tions art 51.  Cette mesure déro­ga­toire est mas­si­ve­ment reje­tée car :

• la for­ma­tion n’est pas vali­dante (sou­vent sur le tas, par le méde­cin qui sou­haite délé­guer cette tâche), et dif­fé­rente d’un endroit à l’autre. Les com­pé­ten­ces sont donc dis­cu­ta­bles, en par­ti­cu­lier la capa­cité de réagir cor­rec­te­ment en cas de pro­blème ou de com­pli­ca­tion ;
• ces nou­veaux actes sont pra­ti­qués sans reconnais­sance sta­tu­taire. C’est d’ailleurs une fonc­tion « klee­nex », dans la mesure où si le méde­cin s’en va, le pro­to­cole tombe, et l’infir­mière retourne à la case départ ;
• la déro­ga­tion consiste à auto­ri­ser des pro­fes­sion­nels de santé à effec­tuer des acti­vi­tés ou des actes de soins qui ne sont pas auto­ri­sés par les textes régis­sant leur exer­cice pro­fes­sion­nel : si c’est utile, pour­quoi ne pas le rajou­ter au décret d’acte et à la for­ma­tion ini­tiale ?

Ces pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion per­met­tent juste de régu­la­ri­ser des situa­tions exis­tan­tes, de léga­li­ser de petits arran­ge­ments locaux selon Thierry Amouroux, le Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC. Mais ces pro­to­co­les ne com­por­tent aucune garan­tie pour les usa­gers sur les qua­li­fi­ca­tions et les com­pé­ten­ces des pro­fes­sion­nels impli­qués, ainsi que sur la régu­la­rité et les moda­li­tés de leur exer­cice. Le déve­lop­pe­ment sou­hai­ta­ble des par­ta­ges de com­pé­ten­ces entre pro­fes­sion­nels de santé, ne doit pas être le pré­texte à faire n’importe quoi, juste pour libé­rer du temps médi­cal.

Avec les "coo­pé­ra­tions", ce sont des com­pé­ten­ces per­son­nel­les qui seront attri­buées à des infir­miè­res par­ti­cu­liè­res pour faire des actes à la place des méde­cins. Il y aura des infir­miè­res auto­ri­sées à faire... et des infir­miè­res non auto­ri­sées dans la même unité d’hos­pi­ta­li­sa­tion ! Qui s’y retrou­vera ? Le patient sera informé du pro­to­cole, mais ensuite il ne saura plus qui peut faire quoi dans une même unité de soins poursuit Thierry Amouroux. S’il faut élargir les com­pé­ten­ces infir­miè­res :

• soit c’est juste rajou­ter un acte tech­ni­que, et il faut alors le rajou­ter au décret d’acte des 600 000 infir­miè­res, intro­duire ce nouvel appren­tis­sage offi­ciel­le­ment dans la for­ma­tion ini­tiale et le vali­der par le diplôme d’État ;
• soit c’est une nou­velle com­pé­tence, avec une pres­crip­tion médi­cale limi­tée, sur le modèle de la sage-femme, et il faut deux années uni­ver­si­tai­res sup­plé­men­tai­res pour vali­der ces com­pé­ten­ces, dans le cadre du métier d’infir­mière de pra­ti­que avan­cée, validé par un Master, dans un cadre sta­tu­taire clair, sur le modèle de l’IADE .

La pra­ti­que avan­cée doi­t se faire en master 2

Pour Thierry Amouroux, la solu­tion réside dans une reconnais­sance offi­cielle et natio­nale de pra­ti­ques, avec une rému­né­ra­tion et une for­ma­tion consé­quen­tes. Plutôt que cette coo­pé­ra­tion, propre à chaque hôpi­tal et à chaque ser­vice, nous sommes en faveur de pra­ti­ques avan­cées dans un cadre clair. Des pra­ti­ques auto­ri­sées après l’obten­tion d’un master 2, comme dans d’autres pays d’Europe. L’infir­mier de pra­ti­que avan­cée aura alors toute sa légi­ti­mité et pourra exer­cer sur tout le ter­ri­toire, comme le fait un IADE aujourd’hui. Et de rappeler qu'en France, le cadre légal de l’infir­­mière de pra­­ti­­que avan­­cée (IPA) est l’arti­­cle 119 de la loi n° 2016-41 du 26 jan­­vier 2016 de moder­­ni­­sa­­tion de notre sys­­tème de santé. Hélas, aucun texte d’appli­ca­tion n’est paru, et les tra­vaux n’ont même pas com­mencé (réfé­ren­tiel d’acti­vité, de com­pé­ten­ces, de for­ma­tion, cadre sta­tu­taire et grille sala­riale). Environ 200 infir­miè­res de pra­ti­que avan­cée ont déjà été for­mées à l’Université d’Aix Marseille, le Master scien­ces cli­ni­ques infir­miè­res (can­cé­ro­lo­gie, géron­to­lo­gie, par­cours com­plexes de soins) et à l’Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, le Master Sciences cli­ni­ques en soins infir­miers (santé men­tale, mala­dies chro­ni­ques, dou­leur et soins pal­lia­tifs). Il faut étendre ces Masters, en com­bi­nant la valo­ri­sa­tion de la VAE et la for­ma­tion uni­ver­si­taire pro­fes­sion­na­li­sante.

Ce nou­­veau métier ne concer­­nera que quel­­ques mil­­liers de per­­son­­nes, sur l’ordre de gran­­deur des effec­­tifs actuels d’infir­­miè­­res spé­­cia­­li­­sées (IADE, IBODE, pué­­ri­­cultri­­ces). A l’étranger seu­le­ment 5% des infir­miè­res font de tels mas­ters, mais cet échelon inter­mé­diaire entre l’infir­mière à Bac +3 et le méde­cin à Bac +9 est indis­pen­sa­ble, en par­ti­cu­lier pour la prise en soins des patients chro­ni­ques et des per­son­nes âgées.

Une perte de chance pour les patients

Véritable mani­pu­la­tion des textes offi­ciels sur les actes et com­pé­ten­ces des infir­miè­res, ce "pro­to­cole de coo­pé­ra­tion" entre indi­vi­dus, est une brèche grande ouverte dans un dis­po­si­tif jusque là des­tiné à garan­tir la sécu­rité des patients : for­ma­tion ini­tiale basée sur un pro­gramme offi­ciel fixé par arrêté, évaluation des com­pé­ten­ces acqui­ses par le moyen d’un examen, et attri­bu­tion d’un diplôme d’Etat habi­li­tant à un exer­cice règle­menté et pro­tégé, au nom de la santé publi­que et de la sécu­rité des patients. Selon le rap­port de la HAS, sur 91 deman­des, seu­le­ment 25 pro­to­co­les dif­fé­rents ont été auto­ri­sés, pour 1190 pro­fes­sion­nels (430 délé­gués et 760 délé­gants). A lui seul, le pro­to­cole ASALEE (tra­vail en équipe pour la prise en charge du dia­bète) repré­sente 487 pro­fes­sion­nels méde­cins et IDE. Certains pro­to­co­les sont des trans­ferts d’actes tech­ni­ques :

• réalisation de ponc­tion médul­laire en crête ilia­que ;
• réalisation de bilan uro­dy­na­mi­que ;
• prélèvements de cor­nées sur per­son­nes décé­dées

Mais en 2013, à la demande de l’APHP, l’ARS Ile-de-France a auto­risé un pro­to­cole d’une toute autre nature « Consultation infir­mière de suivi des patients trai­tés par anti­can­cé­reux oraux à domi­cile, délé­ga­tion médi­cale d’acti­vité de pres­crip­tion ». Dans ce pro­to­cole, les actes réa­li­sés par l’IDE et leur nature déro­ga­toire sont pré­ci­sés pages 3 et 4 :

• prescription d’exa­mens bio­lo­gi­ques et radio­lo­gi­ques selon des cri­tè­res stricts en fonc­tion de pro­to­co­les vali­dés spé­ci­fi­ques à chaque molé­cule et leur inter­pré­ta­tion suivie de déci­sion ;
• réponse à des ques­tions médi­ca­les et déci­sion d’orien­ta­tion du patient ;
• prescription de cer­tains médi­ca­ments à but symp­to­ma­ti­que pour trai­ter les effets indé­si­ra­bles des trai­te­ments anti­can­cé­reux (la pres­crip­tion de médi­ca­ments ne concerne pas les anti­can­cé­reux eux mêmes) : antié­mé­ti­ques ; anxio­ly­ti­ques ; anti­bio­ti­ques de la classe des cycli­nes, anti-diar­rhéi­ques, topi­ques cuta­nés ;
• décision de renou­vel­le­ment de la chi­mio­thé­ra­pie orale selon la recom­man­da­tion du pro­to­cole spé­ci­fi­que, après appré­cia­tion cli­ni­que et inter­pré­ta­tion de comp­tes rendus d’exa­mens para­cli­ni­ques.

Certains patients seront donc vus par un can­cé­ro­lo­gue, d’autres par une infir­mière pro­to­co­li­sée : n’y a t-il pas là une méde­cine à deux vites­ses ? Et une perte de chance pour cer­tains patients ? Les patients "du sec­teur privé" paie­ront pour voir le can­cé­ro­lo­gue, mais ceux qui n’ont pas les moyens ? A noter que le « pro­ces­sus Oïkeiosis » de l’AP-HP, est un mot créé par les stoï­ciens, connus pour faire preuve d’une impas­si­bi­lité devant le mal­heur et la dou­leur. Sénèque fût conseiller de Caligula et pré­cep­teur de Néron : tout un pro­gramme !

Ne pas confon­dre les "délé­ga­tions de tâches de l’art 51" avec la "pra­ti­que avan­cée"

Dans 25 pays, 330 000 infir­miè­res en pra­ti­que avan­cée peu­vent dis­po­ser de telles com­pé­ten­ces après deux années d’études sup­plé­men­tai­res vali­dées par un Master. Toutes les études scien­ti­fi­ques ont prou­vées l’inté­rêt de ce métier inter­mé­diaire entre l’infir­mière à Bac +3 et le méde­cin à bac +9 ou +12. L’exem­ple a été donné par les USA dans les années 1960, et il y a aujourd’hui 158 348 « infir­miè­res pra­ti­cien­nes » et 59 242 « infir­miè­res cli­ni­cien­nes spé­cia­li­sées », toutes titu­lai­res d’un Master. En Europe, de l’Irlande à la Finlande, ces infir­miè­res diplô­mées d’un Master peu­vent pres­crire des médi­ca­ments et assu­rer le suivi des patients chro­ni­ques. Dans ce pro­to­cole de l’ARS Ile-de-France, la seule ambi­tion est de gagner du temps médi­cal, avec une for­ma­tion plus que sym­bo­li­que (pages 9 et 10) :

• une for­ma­tion théo­ri­que de 45 heures, vali­dée par une simple attes­ta­tion de suivi de la for­ma­tion ! ;
• une for­ma­tion pra­ti­que de 20 heures, consis­tant à avoir par­ti­cipé à des consul­ta­tions médi­ca­les avec deux à trois onco­lo­gues médi­caux (soit entre 20-25 mala­des vus), avant de réa­li­ser 10 consul­ta­tions super­vi­sées par un méde­cin avec pres­crip­tions de trai­te­ments des effets indé­si­ra­bles des anti­can­cé­reux et d’exa­mens (bio­lo­gi­ques, radio­lo­gi­ques).

Avec 50 ans de recul, les pays anglo-saxons esti­ment néces­sai­res deux années uni­ver­si­tai­res sup­plé­men­tai­res pour vali­der ces com­pé­ten­ces, mais pour l’ARS d’Il-de- France, avec 45 heures de pré­sence, une infir­miè­res est jugée léga­le­ment apte à pres­crire cinq types de médi­ca­ments ! dénonce Thierry Amouroux. Si l’on reste dans cette logi­que, alors cela revient à esti­mer qu’en une année une infir­mière serait apte pres­crire tous les médi­ca­ments, ou même à rem­pla­cer un méde­cin ? Si 45 heures de pré­sence pour pres­crire ces médi­ca­ments, ce n’est pas dan­ge­reux pour les patients, com­ment jus­ti­fier qu’il faille encore neuf années labo­rieu­ses pour former un méde­cin ? Pour faire face à la démo­gra­phie médi­cale, les auto­ri­tés pré­pa­rent elles des soins low cost dans le cadre d’un sys­tème de santé à deux vites­ses ? pré­cise-t-il. Pire, ce pro­to­cole est pro­posé par un établissement de l’AP-HP, mais l’ARS d’Ile-de-France l’a validé pour tout lieu d’exer­cice de l’onco­lo­gue : établissement de santé, cabi­nets médi­caux… !

Par ailleurs, on ne peut accep­ter de vali­der des acquis par une for­ma­tion au rabais, un examen entre soi, ou une attes­ta­tion de pré­sence sur une chaise. Car avec un tel pro­to­cole déro­ga­toire, qui sera res­pon­sa­ble en cas d’erreur dom­ma­gea­ble pour le patient, voire de faute ?

• l'ARS qui habi­lite ces pro­fes­sion­nels pour un pro­to­cole de coo­pé­ra­tion ? ;
• la HAS qui aura validé le pro­to­cole ? ;
• l’établissement de santé qui en sera le béné­fi­ciaire ? ;
• le méde­cin qui aura délé­gué sa tâche ? ;
• l’infir­mière qui pra­ti­quera un exer­cice sous cou­vert d’une "coo­pé­ra­tion" déro­ga­toire aux actes auto­ri­sés ?

Ce pro­to­cole contesté a fait l’objet :

• de recours gra­cieux du Syndicat National des Professionnels Infirmiers SNPI CFE-CGC devant l’ ARS, le minis­tère et la Haute Autorité de Santé HAS (4 mars 2013) ;
• d’une sai­sine du Défenseur des Droits, Dominique Baudis (20 mars 2013) ;
• d’une mis­sion par­le­men­taire de la Commission des Affaires Sociales du Sénat, sous la copré­si­dence de Catherine Genisson et Alain Milon (26 mars 2013) ;
• d’une sai­sine du Haut Conseil de la Santé Publique par le Conseil de l’Ordre des Infirmiers d’Il-de-France, car contraire aux règles de bonnes pra­ti­ques (22 avril 2013) ;
• d’une inter­syn­di­cale, qui doit être reçue par le Cabinet de la Ministre en juin 2013 ;
• d’une condam­na­tion du Haut Conseil des Professions Paramédicales qui a demandé son retrait.

Thierry AMOUROUX
Secrétaire général du SNPI CFE-CGC
Cet article est paru sur le site du SNPI CFE-CGC le 17 septembre 2017.
Encadrés Rédaction infirmiers.com