Des actes infirmiers trop chers pour la Cour des comptes

La Cour des comptes, dans son rapport annuel sur la sécurité sociale, réclame la mise en oeuvre "sans délai" d'un "plan d'action complet" pour remédier à l'envolée des dépenses remboursées de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en libéral.

Le chapitre IX de ce rapport, rendu public le 15 septembre 2015, porte sur l'activité des quelque 104.000 infirmiers et 64.000 kinésithérapeutes en exercice libéral ou mixte. Les magistrats de la rue Cambon reconnaissent que les paramédicaux libéraux jouent un rôle essentiel en matière de prévention, de traitement et d'accompagnement des patients, qui est appelé à croître à la mesure de la priorité donnée aux soins ambulatoires et des modes de prise en charge de la dépendance qui seront privilégiés. Ils s'inquiètent cependant de la croissance accélérée des dépenses correspondantes. Entre 2000 et 2014, les remboursements d'actes d'infirmiers libéraux sont passés de 2,4 à 6,3 milliards d'euros (+7,3% par an en moyenne), et ceux des kinésithérapeutes de 1,8 à 3,6 milliards (+5,2% par an).

Ce phénomène ne découle pas uniquement, voire principalement, des facteurs objectifs que constituent le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques, mais est entretenue par celle de la démographie des professions concernées, estime la Cour des comptes. Elle pointe le fait que la procédure de détermination des quotas d'étudiants formés ne prend pas en compte les enjeux de régulation des effectifs libéraux, en particulier dans les zones sur-dotées en professionnels. Elle estime aussi que les dispositifs de régulation démographique mis en place dans les conventions des infirmiers et des masso-kinésithérapeutes n'ont eu qu'une incidence très limitée sur la localisation des installations et que les mesures incitatives ont eu un fort effet d'aubaine pour les professionnels déjà présents dans les zones sous-dotées.

Si l'augmentation du nombre d'actes est la cause première de la progression des dépenses, les auteurs soulignent aussi l'impact "significatif" de "l'effet prix", c'est-à-dire les revalorisations qui ont été actées dans le cadre conventionnel entre les syndicats et l'assurance maladie. La Cour considère que l'évolution des dépenses liées à ces deux professions libérales ne fait l'objet d'aucune action réelle de maîtrise, et est même subie avec une forme de résignation de la part de ceux qui ont la responsabilité de la réguler, alors même qu'elle est de moins en moins soutenable.

La Cour des comptes pointe le fait que la procédure de détermination des quotas d'étudiants formés "ne prend pas en compte les enjeux de régulation des effectifs libéraux, en particulier dans les zones sur-dotées" en professionnels.

Les magistrats prônent un plan prenant en compte, en particulier, "les enjeux de régulation des professions médicales, dont la localisation géographique et les prescriptions conditionnent pour une grande part l'activité des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes". Elle recommande les mesures suivantes :

• réformer la procédure de fixation des quotas d'entrée en formation ;
• étendre et durcir la procédure de conventionnement sélectif dans les zones sur-dotées (ce système a été censuré par le Conseil d'Etat pour les kinésithérapeutes en 2014 car la loi n'habilite pas les partenaires conventionnels à négocier en ce sens) ;
• moduler la prise en charge des cotisations sociales des professionnels par l'assurance maladie selon le lieu d'installation ;
• analyser les déterminants de la dépense ;
• rénover la nomenclature des actes professionnels ;
• déployer des actions de maîtrise médicalisée en direction à la fois des médecins prescripteurs et des auxiliaires médicaux ;
• renforcer les contrôles des caisses d'assurance maladie et sanctionner davantage les pratiques fautives ;
• définir des objectifs quantifiés d'évolution des dépenses d'auxiliaires médicaux, dont la réalisation serait "étroitement pilotée par l'Etat et par l'assurance maladie" ;
• réformer les modalités de rémunération, définir des forfaits par patient pour la prise en charge de certains types de pathologies ;
• instaurer une enveloppe de prescriptions par médecin en fonction des caractéristiques de sa patientèle et assortie de mécanismes de responsabilisation des prescripteurs et des dispensateurs de soins.

Une enveloppe limitative « difficilement envisageable »

Dans sa réponse à la Cour, annexée au rapport, le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), Nicolas Revel, récuse une grande partie des observations des magistrats. Il fait par exemple valoir que la Cnamts analyse les raisons de l'augmentation de la dépense de paramédicaux libéraux (le rapport "charges et produits" 2014 contient "un chapitre entier" sur les soins infirmiers) et que l'assurance maladie mène déjà des actions sur la pertinence des actes. De plus, des travaux ont "été engagés par l'assurance maladie, en partenariat avec les syndicats infirmiers, sur la refonte de la démarche en soins infirmiers [DSI, établie entre le médecin et l'infirmier pour fixer la durée et la fréquence de certaines séances de soins] afin de la rendre plus cohérente avec l'intervention actuelle des infirmiers auprès des personnes âgées dépendantes", signale Nicolas Revel.

D'autres travaux visant à mettre en place une nomenclature descriptive et permettant de retracer de manière affinée les actes réalisés et facturés par les masseurs-kinésithérapeutes sont aujourd'hui en cours d'étude" et "ce même travail doit également être réalisé pour les infirmières dans un second temps.

Des travaux ont été engagés par l'assurance maladie, en partenariat avec les syndicats infirmiers, sur la refonte de la démarche en soins infirmiers afin de la rendre plus cohérente avec l'intervention actuelle des infirmiers auprès des personnes âgées dépendantes

Nicolas Revel défend également l'activité de contrôle et de sanction des fraudes menée par les caisses. Il note que la Cnamts élabore actuellement un programme national de contrôle vis-à-vis des masseurs-kinésithérapeutes, qui sera diffusé au cours du dernier trimestre 2015.

Il se montre très sceptique vis-à-vis des recommandations de la Cour, jugeant difficilement envisageable de mettre en place une enveloppe globale limitative inspirée de l'Allemagne compte tenu des principes d'organisation qui fondent notre système de santé. De plus, l'approche française ne semble pas moins efficace que celle des Allemands, répond-il aux magistrats.

Il avertit par ailleurs que la définition d'enveloppes de soins d'auxiliaires médicaux par prescripteur, manifestant la sujétion des professions 'prescrites' aux médecins et autres prescripteurs, est difficile à concilier avec les objectifs du virage ambulatoire et avec un climat propice à la coordination interprofessionnelle et à la coordination des soins, qui sont actuellement poursuivis.

En revanche, la Cnamts rejoint la Cour sur l'intérêt que pourrait avoir la mise en place de forfaits par patient pour la prise en charge de certaines pathologies, y compris dans le champ des auxiliaires médicaux.

Cour des comptes, Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, chapitre IX

Réponses des administrations et organismes concernés (lire p692)