Démographie médicale : 7 propositions d'associations de patients

Parmi les mesures préconisées par le CISS, l'UNAF et la FNATH, la réalisation de "certains actes médicaux de premier recours" par des professionnels non médecins, suivant un modèle infirmier développé en GB et en Norvège, et des restrictions à l'installation sur le modèle de la convention passée avec les infirmiers libéraux.

Dans un communiqué commun, le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss), l'Union nationale des associations familiales (Unaf) et l'Association des accidentés de la vie (Fnath) proposent sept mesures pour améliorer la répartition des médecins libéraux et répondre à la problématique des "déserts médicaux".

Les trois associations plaident pour une "régulation efficace" en soulignant que la France, avec 214.000 médecins en activité (tous modes d'exercice confondus), n'éprouve pas de difficultés démographiques, mais un problème de répartition des médecins sur le territoire.

Elles s'appuient notamment sur un sondage relatif aux difficultés de recours aux soins publié en octobre et les résultats d'une enquête conduite à travers leurs réseaux de représentants d'usagers dans les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

Construire une cartographie prospective

En premier lieu, les trois associations jugent nécessaire que chaque agence régionale de santé (ARS) établisse, dans le cadre du volet ambulatoire du schéma régional de l'organisation des soins (Sros), la cartographie des bassins de santé de proximité, précisant le nombre de médecins par spécialité à prévoir pour répondre aux besoins de premier recours. Cela doit permettre de "garantir l'existence d'une équipe de soins pour un nombre donné d'habitants".

Elles demandent ensuite aux ARS de tirer les leçons de "l'échec" de l'organisation actuelle de la permanence des soins compte tenu de l'érosion du volontariat et leur réclament de garantir la mise en oeuvre de cette mission de service public, y compris en recourant à un "service opposable approprié".

Les associations demandent par ailleurs de "définir un plan de modernisation et de développement des centres de santé en leur affectant des moyens comparables à ceux que l'on se prépare à allouer aux maisons de santé pluridisciplinaires".

La quatrième proposition vise à encourager la réalisation de "certains actes médicaux de premier recours" par les auxiliaires médicaux, à l'image des infirmiers de Norvège ou du Royaume-Uni, formés à la médecine d'urgence et habilités à effectuer des actes médicaux. Toutefois les associations souhaitent obtenir des garanties sur le développement des coopérations interprofessionnelles, qui "doit reposer sur des exigences de sécurité sanitaire et de protection des données individuelles de santé attendues par les patients" et sur l'assurance que ces coopérations reposent sur des compétences reconnues par un diplôme ou une qualification professionnelle (Note de la rédaction d'Infirmiers.com : les associations rejoignent en cela les préoccupations des Ordres professionnels exprimés lors de la publication de l'arrêté du 31 décembre 2009 relatif aux coopérations dans le cadre de la loi HPST - voir : Coopération entre professionnels de santé).

La cinquième proposition concerne le développement de la télémédecine, pour laquelle les associations souhaitent un usage raisonné et encadré au sein du Sros afin qu'elle "ne soit pas utilisée à des fins de compensation de la désorganisation du système de santé". "La relation médicale doit prioritairement et essentiellement reposer sur le dialogue physique avec un professionnel de santé. (...) L'indication de la télémédecine n'est donc pas de première intention, sauf cas exceptionnel dicté par l'urgence ou l'absence d'offre de proximité", soulignent les associations.

S'inspirer de l'avenant à la convention des infirmiers libéraux

Elles appellent ensuite à mettre en oeuvre une "nouvelle politique de régulation de l'offre de soins ambulatoires", pour garantir l'accès aux soins "en tous points du territoire", en citant des exemples de restriction à l'installation mis en place à l'étranger et l'avenant à la convention des infirmiers libéraux en France.

Enfin, elles suggèrent de généraliser les modes mixtes de rémunération des médecins libéraux, en particulier la rémunération au forfait pour la part principale de leur activité. "Le glissement progressif du paiement à l'acte vers une rémunération mixte des médecins généralistes doit maintenant s'accentuer pour que chacune des missions qui lui ont été reconnues soit valorisée au juste prix", écrivent les associations, qui imaginent une rémunération forfaitaire en fonction d'un nombre de patients déterminé, pondérée pour continuer à permettre le tiers payant et assurer la "juste rémunération" du professionnel.

Elles soulignent qu'il n'est "pas contradictoire" de généraliser le paiement au forfait des médecins traitants et de maintenir le paiement à l'acte lorsque le patient consulte un médecin différent de son médecin traitant en première intention, lorsque le patient recourt à un médecin dit non traitant en seconde intention et pour "certains actes à définir en fonction de leur technicité".

Elles précisent : "L'égalité d'accès aux soins, assurée notamment par le paiement au forfait, doit pouvoir se conjuguer avec la liberté et le confort des usagers garantis avec le paiement à l'acte", au travers d'un "juste équilibre" qui reste à déterminer. Elles observent que de telles évolutions impliquent nécessairement l'absence de hausse du numerus clausus pour "garantir un niveau de rémunération acceptable aux professionnels concernés".

L'incitation financière n'est pas le bon levier

Menée entre avril et mai, auprès des directeurs des 100 CPAM du territoire métropolitain, l'enquête accompagnant ces propositions porte sur la densité médicale, le nombre de médecins généralistes et spécialistes de chaque département et l'évolution de ces indicateurs sur les cinq dernières années, ainsi que sur les mesures d'incitation à l'installation portées par les caisses. Seules 47 CPAM ont répondu aux sollicitations des associations, et si les éléments fournis sont relativement exhaustifs, certaines CPAM "renâclent à faire preuve de la transparence la plus élémentaire exigible par les représentants d'usagers présents au sein de leurs conseils".

L'un des objectifs était de faire le bilan de la mise en oeuvre des mesures incitatives à l'installation dans les zones sous-dotées instaurées par l'avenant n°20 à la convention médicale de 2005. Entré en vigueur le 29 mars 2007, cet avenant a créé une option conventionnelle octroyant le versement d'un forfait annuel correspondant à une majoration de 20% des honoraires du médecin exerçant en groupe, qui décide de s'installer ou d'exercer au moins deux tiers de son activité dans une zone définie comme sous-médicalisée par les missions régionales de santé (MRS) en 2006. Son bilan a été jugé décevant par l'assurance maladie.

Sur les 47 CPAM ayant répondu, 28 indiquent avoir mis en oeuvre cet avenant, en versant des primes de l'ordre de 25.000 à 28.000 euros par an et par médecin. Parmi elles, 17 ont subi une baisse de la démographie médicale depuis 2005.

Les associations estiment que ces aides "ont finalement peu d'effet", l'incitation financière étant inopérante pour les professionnels exerçant dans les déserts médicaux qui jouissent de revenus "souvent supérieurs à la moyenne"

(note de la rédaction d'Infirmiers.com : précisément parce qu'ils sont amenés par nécessité à faire plus d'actes que leurs confrères exerçant en zones mieux dotées,...). "Les incitations financières sont donc vaines, dès lors que le manque d'installation dans les déserts médicaux n'est pas dû à une faible attractivité financière de ces zones". (note de la rédaction d'Infirmiers.com : ce qui est connu depuis longtemps, toutes les expériences internationales en ce sens s'étant soldées par un échec - voir les publications de l'IRDES et de la DREES sur le sujet).