Défibrillateur automatique : le nouveau protocole d'utilisation qui prolonge la RCR n'améliore pas la survie

L'utilisation d'un protocole destiné à raccourcir l'interruption de la réanimation cardiorespiratoire (RCR) au cours de l'utilisation d'un défibrillateur automatique externe (DAE) n'a pas permis d'améliorer la survie des patients en fibrillation ventriculaire, selon l'étude française DEFI 2005 parue dans Circulation.

En France, plus de 30.000 arrêts cardiaques surviennent chaque année en ville, rappellent le Dr Daniel Jost, du service médical de la brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris et ses collègues.

Le taux de survie, actuellement inférieur à 4%, peut être amélioré. Des études ont montré que la mise à disposition de défibrillateurs automatiques externes en ville, qui rend possible une défibrillation plus précoce par des personnes non entraînées, a permis d'améliorer le pronostic des patients en fibrillation ventriculaire.

Le protocole décrit dans les recommandations de l'American Heart Association (AHA) en 2000 incite à arrêter la réanimation cardiorespiratoire le temps de réaliser l'analyse du rythme cardiaque, de délivrer le choc et de vérifier le pouls, rappellent les auteurs.

Des cohortes observationnelles ont montré que ces pauses diminuent le temps de délivrance de compressions thoraciques au cours de la tentative de réanimation.

Or, le massage cardiaque est le seul moyen de faire circuler le sang pendant l'arrêt cardiaque, donc le temps passé à utiliser le DAE pourrait être délétère et des protocoles destinés à réduire le temps passé sans compression thoracique pourraient être bénéfiques.

C'est pourquoi les auteurs ont comparé dans une étude randomisée le protocole d'utilisation des DAE recommandé en 2000 à un protocole semblable aux nouvelles recommandations faites par l'AHA en 2005 mais mis au point avant leur parution et qui permet d'augmenter la durée de la réanimation cardiorespiratoire.

Dans le protocole de 2000, une séquence de trois chocs était délivrée, avec une analyse automatique du rythme cardiaque avant le premier choc et après le premier et le second choc de chaque groupe de trois chocs. La période de réanimation cardiorespiratoire était de 60 secondes et chaque analyse d'un rythme non choquable était suivie d'une vérification du pouls.

Le nouveau protocole qui a été évalué proposait une réanimation cardiorespiratoire d'une minute avant le premier choc, ne prévoyait pas de séquence automatique de trois chocs, supprimait la vérification du pouls et insérait des invites de réanimation. Après le premier choc, chaque choc était précédé de 30 secondes et suivi de 60 secondes de réanimation cardiorespiratoire suivis d'une analyse du rythme cardiaque, soit un intervalle de 90 secondes de réanimation cardiorespiratoire entre chaque choc.

L'étude a été réalisée dans Paris et sa banlieue, soit 124 communes. Les gestes de premiers secours étaient réalisés par les sapeurs-pompiers de la brigade de Paris.

A leur arrivée, un pompier réalisait les compressions thoraciques à l'aide d'une cardiopompe (Cardio-Pump*, Ambu) et un autre positionnait le DAE (Lifepak 500*, Medtronic). La ventilation était assurée par un insufflateur manuel (masque avec ballon).

Parmi 5.107 patients ayant fait un arrêt cardiaque en ville et pour lesquels un DAE a été utilisé, 1.238 ont été défibrillés et 845 ont été inclus dans l'analyse. Le protocole de 2005 a été utilisé pour 421 patients, le protocole de 2000 chez 424 patients.

L'interruption de la réanimation cardiorespiratoire avant le choc a été plus courte avec le protocole de 2005 qu'avec le protocole de 2000 (neuf secondes contre 19 secondes), de même qu'après le choc (11 secondes contre 33 secondes).

La réanimation cardiorespiratoire a ainsi été plus longue (280 secondes contre 223 secondes, soit 61% contre 48% du temps de réanimation passé avec des compressions thoraciques) et le nombre de chocs reçus était plus faible (2,5 contre 2,9).

Mais le taux de survie à l'admission était semblable (43,2% contre 42,2%) de même que le taux de survie à la sortie (13,3% contre 10,6%) et le taux de survie à un an ou le taux de retour à une circulation spontanée avant l'arrivée d'un médecin (47% contre 48,6%)

Ainsi "du moins dans le contexte d'un service d'urgence médical avec un délai de réponse typiquement non optimal, ce type de modifications du protocole ne se traduit pas directement par une amélioration de la survie", concluent les auteurs.

"Ceci suggère que le pronostic post-réanimation est moins sensible [à la fréquence des compressions] que cela était attendu au moment de la rédaction des recommandations de 2005", suggèrent-ils.

Peut-être que ces modifications ne permettent pas une amélioration suffisamment nette pour être mesurable dans un essai de cette taille, poursuivent-ils. "Bien qu'une amélioration plus importante du [temps consacré aux compressions thoraciques] puisse apporter une amélioration du pronostic, y parvenir au cours de l'utilisation d'un DAE ne sera pas facile", concluent-ils.

Le taux de survie d'un arrêt cardiaque hors hôpital pourrait être davantage amélioré si la réanimation cardiorespiratoire par les témoins était initiée plus souvent, plus tôt ou peut-être en entraînant davantage et plus régulièrement les secouristes à la réanimation cardiorespiratoire, suggèrent-ils.