Déclaration des événements indésirables : la HAS compte sur les professionnels

Parce qu’il met en jeu comportements humains, organisation complexe de soins et fragilité du patient, le domaine de la santé comporte des risques. La Haute Autorité de Santé (HAS) rappelle ainsi l’importance cruciale de faire remonter les informations dans ce domaine. En effet, un événement indésirable non signalé et non analysé ne peut être corrigé de façon adéquate, rappelle-t-elle, et met en péril la sécurité des patients.

La gestion des risques associés aux soins est une condition de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au bénéfice du patient. C’est ce que rappelle régulièrement la Haute Autorité de Santé. Certains événements indésirables ne sont pas remontés par les professionnels, souvent par peur d’être montrés du doigt. Or cette non-communication d’information empêche toute correction. Un événement indésirable non signalé et non analysé ne peut être corrigé de façon adéquate. En conséquence, il risque de se reproduire régulièrement, détaille la HAS.

De l’efficacité d’une approche non punitive

Les causes de survenue d’un événement indésirable sont multifactorielles et non pas le fait d’une seule personne : un soin mobilise une chaîne d’intervenants qui doivent communiquer et se coordonner, implique une succession de tâches à accomplir et d’interactions avec le patient, souligne la HAS, rappelant que la culture punitive et la recherche d’un coupable sont inefficaces.

Pour la Haute Autorité de Santé, seule la remontée de ces informations, qui repose de fait sur l’ensemble des professionnels, permet d’y faire face et d’éviter qu’ils ne se reproduisent. Comprendre les causes profondes des événements qui sont survenus est l’unique moyen d’éviter qu’ils ne se reproduisent. Cela nécessite un engagement des professionnels de santé qui doivent déclarer les événements indésirables, les analyser collectivement, cartographier les risques et rechercher des actions correctrices. Différents dispositifs déployés ou promus par la HAS tendent à faciliter les choses : l’accréditation des médecins des spécialités à risque, la certification des établissements de santé mais également des programmes spécifiques comme les revues de morbi-mortalité, le travail en équipe, ou encore la simulation en santé.

La HAS incite fortement les équipes de terrain à poursuivre leur mobilisation et leur engagement au quotidien sans laisser l’instrumentalisation de la culture de la traçabilité l’emporter sur l’intérêt des malades.

238 dossiers en cours d’analyse

Enfin, la HAS s’est vue récemment confier une mission d’analyse des événements indésirables graves dont la déclaration est obligatoire pour les professionnels de santé, quel que soit leur mode d’exercice. Elle a ainsi recueilli, pour l’année 2017, 238 dossiers anonymisés. Elle doit à présent – avec l’aide d’un groupe d’experts – analyser ces événements pour en tirer des enseignements et envisager des pistes d’amélioration dans un rapport à paraître à la rentrée.

La rédaction d'Infirmiers.com