Décès à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul : l'expertise médicale a relevé trois erreurs

L'expertise médicale menée dans le cadre de l'enquête sur le décès d'un garçon de 3 ans fin 2008 à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul (AP-HP, Paris) a mis en évidence trois erreurs commises par le personnel, a-t-on appris mardi auprès de l'avocate de la famille de l'enfant, Anne-France Roux.

Ilyès est décédé fin décembre 2008 dans le service pédiatrique de Saint-Vincent-de-Paul après l'administration par erreur d'une perfusion de chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé, rappelle-t-on. Cinq personnes (une infirmière, trois cadres et un pharmacien) ont été mises en examen pour homicide involontaire.

Dans le cadre de cette enquête, la juge d'instruction, Marie-Odile Bertella-Geffroy, a demandé une expertise médicale effectuée par trois experts qui ont remis leur rapport fin août - début septembre, a-t-on appris auprès de l'avocate de la famille.

L'avocate a indiqué que les experts avaient identifié trois erreurs. La première porte sur un carton contenant du chlorure de magnésium qui a été placé par erreur dans un lot de sérum et a été expédié par le service central de la pharmacie des hôpitaux à Nanterre.

"Il y a sans doute eu confusion impliquant un des agents de l'équipe de réception, au pavillon Lavoisier à Cochin du fait de la similitude d'aspect des cartons (taille, forme, couleur, étiquettes)", écrivent les experts dans leur rapport auquel Le Parisien a eu accès.

La deuxième erreur a été commise par les cadres infirmiers du service à Saint-Vincent-de-Paul qui n'ont pas vérifié le contenu dans la livraison. La troisième erreur concerne l'infirmière qui a administré le produit à l'enfant et qui n'a pas lu l'étiquette du produit perfusé.

Les experts notent qu'au "final, le circuit du médicament a fait l'objet d'une série d'erreurs dont l'addition s'est révélée fatale".

La survenue de plusieurs dysfonctionnements dans le circuit du médicament avait été évoquée rapidement après le drame (cf dépêche APM SLLLV002).

Ils ont constaté en revanche que les soins de réanimation apportés à l'enfant lorsque son état s'est dégradé ont été "particulièrement actifs" et qu'"aucun retard n'a été pris quant à la rapidité des secours".

Les avocats de la famille vont contester ces éléments car ils pensent au contraire qu'il y a eu des retards.

"Les personnels interrogés par les services de police juste après l'accident avaient rapporté des retards dans la prise en charge du garçon. Or, six mois plus tard, dans le cadre de l'expertise judiciaire, ça n'est pas ce qui ressort du rapport", a déclaré Anne-France Roux.