Décès d'un nourrisson de 6 mois suite à une

L'enfant était hospitalisé dans ce centre de soins de suite et de réadaptation, dans une unité qui accueille tous les enfants en nutrition parentérale, depuis début septembre, a indiqué samedi le ministère dans un communiqué.

Selon les premières conclusions de l'enquête, l'accident serait dû à "un mauvais réglage du débit de la pompe à perfusion de l'enfant, survenu au moment du changement de cette dernière".

"L'erreur a été commise jeudi par une auxiliaire de puériculture et une infirmière", a déclaré dimanche à l'APM le directeur de l'établissement Yannick Gouriou.

L'auxiliaire a affiché sur une nutripompe, de façon digitale, la dose à injecter qui a été validée par l'infirmière, alors occupée à poser la perfusion de façon stérile.

La dose de substitut nutritionnel s'est avérée dix fois plus importante que prévue, l'auxiliaire ayant inscrit par erreur sur l'écran 441,6 au lieu de 41,6, a expliqué le directeur.

"Ce geste technique de perfusion parentérale est courant et les équipes de cette unité le font plusieurs fois par jour", a indiqué dimanche à l'APM le chef de service de l'hôpital de Bullion, le Dr Hauviette Descamps, qui était de garde le jour de l'accident.

Cette erreur s'est produite jeudi à 13h15 par l'équipe du matin et l'équipe de l'après-midi s'est aperçue de la dégradation de l'état de l'enfant vers 15 heures. Le Samu a été appelé à 15h31 et est arrivé sur place à 16h15. L'enfant a été transféré en réanimation à l'hôpital Necker à 18h15. Il est décédé vendredi après-midi.

La chef de service de l'hôpital de Bullion affirme qu'il n'y a eu "aucun retard" dans la prise en charge en urgence de l'enfant.

Le nourrisson, suivi par le service gastro-entérologie de l'hôpital Necker, était atteint d'une pathologie chronique de l'intestin et s'apprêtait à être inscrit sur le registre pour recevoir une greffe.

DES EFFECTIFS AU COMPLET

Selon le directeur de l'établissement, les effectifs étaient au complet le jour du drame. Pour 10 enfants hospitalisés ce jour là, l'équipe du matin comprenait une infirmière, trois auxiliaires de puériculture et un agent des services hospitaliers (ASH). L'équipe de l'après-midi comportait deux infirmières, deux auxiliaires de puériculture et un ASH.

L'infirmière mise en cause, âgée de 25 ans, dispose de deux ans d'ancienneté et l'auxiliaire de puériculture de cinq ans.

"L'infirmière était souffrante le jour du drame mais a préféré venir car elle savait que cela serait difficile à gérer un 1er janvier. Elle a d'ailleurs pris un congé maladie le lendemain", a précisé le directeur de l'hôpital.

La Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) des Yvelines a été chargée d'enquêter sur cette affaire et le Parquet de Versailles et de Paris ont été saisis.

Les conclusions de l'enquête administrative seront connues "en début de semaine", a indiqué samedi à l'APM le directeur adjoint de l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France (ARH), Jean-Yves Laffont.

Selon la direction de l'hôpital des Yvelines, les deux professionnelles mises en cause n'ont pas été encore entendues par les services chargés de l'enquête judiciaire (SRPJ de Versailles).

L'hôpital de pédiatrie et de rééducation de Bullion est un établissement de soins de suite et de réadaptation qui dispose de 140 lits et accueille des enfants ayant de lourdes pathologies. 380 personnes y travaillent.

Selon le chef de service qui exerce dans cet établissement depuis 1989, il s'agit du "premier accident de ce type et aussi dramatique" qui soit arrivé dans cet hôpital.

Cet incident intervient après le décès, le 24 décembre, d'un garçon de 3 ans à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris (AP-HP) à la suite d'une administration par erreur de chlorure de magnésium.

Le ministère a choisi de communiquer dès samedi sur ce nouvel incident dans un souci de "transparence", a indiqué le directeur adjoint de l'ARH qui rappelle que "la sécurisation du circuit du médicament est un objectif fort" des autorités.