IDEL

De la prescription de matelas, surmatelas et coussins d'aide à la prévention des escarres par l’infirmière

Publié le 31/03/2009

echelle de WATERLOW

Depuis le 13 avril dernier, les infirmiers et infirmières (libérales et autres) sont autorisés à prescrire un certain nombre de «dispositifs médicaux » selon l'arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire.
S’ils prescrivent, ces professionnels engagent leur crédibilité mais aussi leur responsabilité personnelle et professionnelle.

1- Règles de prescription par l’assurance maladie

L’assurance maladie a établie un certain nombre de règles pour cette prescription infirmière.
Règles générales de prescription

Pour être correctement traitée par le pharmacien, ou le fournisseur de biens médicaux, et la caisse d'Assurance Maladie de votre patient, votre prescription de dispositifs médicaux doit contenir un certain nombre d'éléments obligatoires.

Quels éléments doivent être mentionnés ?

Vous devez indiquer lisiblement dans votre prescription de dispositifs médicaux :

Votre identification complète : nom, qualification, numéro d'identification, etc...
(Numéro ADELI: https://dgs-urgent.sante.gouv.fr/pow/idcplg?IdcService=SS_GET_PAGE&nodeId=684)
Le nom et le prénom du patient.
La date de rédaction de l'ordonnance.
La dénomination du dispositif médical et, le cas échéant, la quantité prescrite.
Si vous avez prescrit des coussins en fibres siliconées, précisez la mention non remboursable NR.
Votre signature.

Sur quel support rédiger votre prescription ?

Vous devez rédiger votre prescription sur une ordonnance établie en double exemplaire. L'original est destiné à votre patient et le duplicata à sa caisse d'Assurance Maladie. L'ordonnance peut être manuscrite ou informatisée.

Particularités de la prescription

L'arrêté du 13 avril 2007 fixe une liste limitative de dispositifs médicaux. Vous ne pouvez par conséquent prescrire que les dispositifs médicaux précisés ci-dessous, sous réserve de respecter certaines conditions.
Deux cas de prescription sont à distinguer :

1er cas de prescription

Sous réserve de remplir les trois conditions suivantes :

Vous agissez pendant la durée d'une prescription médicale d'une série d'actes infirmiers.
Vous agissez dans le cadre de votre compétence.
Il n’existe pas d'indication contraire du médecin.

Vous pouvez prescrire à votre patient les dispositifs médicaux suivants :

Articles pour pansement :

o Compresses stériles ou non.
o Filet tubulaire de maintien des pansements, élastique ou non.
o Jersey tubulaire de maintien des pansements, élastique ou non.
o Bandes de crêpe et de maintien : coton, laine, extensible.
o Coton hydrophile, gaze et ouate.
o Sparadraps élastique et non élastique.

Cerceaux pour lit de malade.
Dispositifs médicaux pour le traitement de l'incontinence et pour l'appareil urogénital:

o Etui pénien, joint et raccord.
o Plat bassin et urinal.
o Dispositifs médicaux et accessoires communs pour incontinents urinaires, fécaux et stomisés : poches, raccord, filtre, tampon, supports avec ou sans anneau de gomme, ceinture, clamp, pâte pour protection péristomiale, ceinture, tampon absorbant, bouchon de matières fécales, ceinture, collecteur d'urines.
o Dispositifs pour colostomisés pratiquant l'irrigation.
o Nécessaire pour irrigation colique.
o Sondes vésicales pour autosondage et hétérosondage.

Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile :

o Appareils et accessoires pour perfusion à domicile :
+ appareil à perfusion stérile non réutilisable ;
+ panier de perfusion ;
+ perfuseur de précision ;
+ accessoires à usage unique de remplissage du perfuseur ou du diffuseur portable ;
+ accessoires à usage unique pour pose de la perfusion au bras du malade en l'absence de cathéter implantable : aiguille épicrânienne, cathéter périphérique, prolongateur, robinet à trois voies, bouchon Luer Lock, adhésif transparent.
o Accessoires nécessaires à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central tunnelisé :
+ aiguilles nécessaires à l'utilisation de la chambre à cathéter implantable ;
+ aiguille, adhésif transparent, prolongateur, robinet à trois voies.
o Accessoires stériles, non réutilisables, pour hépariner : seringues ou aiguilles adaptées, prolongateur, robinet à 3 voies.
o Pieds et potences à sérum à roulettes.

2e cas de prescription

Si vous remplissez les trois conditions prévues dans le 1er cas de prescription et qu'en outre vous avez informé le médecin traitant,
vous pouvez également prescrire les dispositifs médicaux suivants :

Matelas ou surmatelas d'aide à la prévention des escarres en mousse de haute résilience type gaufrier.
Coussin d'aide à la prévention des escarres en fibres siliconées ou en mousse monobloc.
Pansements hydrocolloïde, hydrocellulaire, en polyuréthane, hydrofibre, hydrogel, siliconés.
Pansements d'alginate, à base de charbon actif, vaselinés, à base d'acide hyaluronique.
Sonde naso-gastrique ou naso-entérale pour nutrition entérale à domicile.
Dans le cadre d'un renouvellement à l'identique, bas de contention.
Dans le cadre d'un renouvellement à l'identique, accessoires pour lecteur de glycémie et autopiqueurs : aiguilles, bandelettes, lancettes, aiguille adaptable au stylo injecteur non réutilisable et stérile.

L'original de l’ordonnance est pour le patient (pour la pharmacie), et l'infirmière garde le double pour la traçabilité.
Quand l’infirmière prescrit des compresses 30*30 ou 40*40 cela n’est pas très compliqué car l’infirmière connaît très bien ce type de produit.
Par contre pour d’autres matériels comme

Matelas ou surmatelas d'aide à la prévention des escarres en mousse de haute résilience type gaufrier ;
Coussin d'aide à la prévention des escarres en fibres siliconées ou en mousse monobloc

Cela parait plus compliqué car il existe de nombreux types de matelas, surmatelas et coussins avec leurs indications propres. Alors comment faire ?

2 - La conférence de consensus « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé » ANAES

L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé), devenue Haute Autorité de Santé, a publié en décembre 2001 le résultat d’une conférence de consensus sur « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé ». La question V répondait à la question « Quels sont les supports de prévention et de traitement des escarres ?».
Pour cette autorité, la mise en place d’un support adapté d’aide à la prévention et au traitement de l’escarre fait partie des actions prioritaires pour limiter la pression d’interface entre la peau et le support et favoriser la récupération de la mobilité.
L’intérêt d’un support pour la diminution de la pression a été démontré en comparaison avec un matelas standard (grade A). Le support diminue le temps d’obtention de la guérison de l’escarre et diminue les phénomènes douloureux (grade C). Les études démontrant l’intérêt de tel support par rapport à tel autre sont peu nombreuses et peu convaincantes (grade C).
De nombreux dispositifs de support existent : lits, matelas, surmatelas, coussins de siège et accessoires de positionnement.
La classification en concepts permet de rassembler selon un même mode d’action tous les supports (matelas et surmatelas) ayant les mêmes objectifs et globalement les mêmes performances :

concept 1 : support statique en matériau qui se conforme au patient ;
concept 2 : support dynamique travaillant de façon discontinue ;
concept 3 : support dynamique travaillant de façon continue.

Le choix d’un support relève de l’équipe soignante qui doit s’appuyer sur des critères de choix explicites. La stratégie de choix d’un support repose sur les facteurs de risque et les caractéristiques du patient, les ressources humaines et matérielles disponibles, les contraintes d’organisation.

Les critères de choix d’un matelas ou d’un surmatelas sont les suivants : niveau de risque, nombre d’heures passées au lit, degré de mobilité du patient, fréquence des changements de position, possibilité de les réaliser en particulier à domicile, transfert lit- fauteuil possible ou non.

Surmatelas statique : Pas d’escarre et risque d’escarre peu élevé et patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant moins de 12 heures par jour au lit.
Matelas statique : Pas d’escarre et risque d’escarre moyen et patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant moins de 15 heures par jour au lit.
Surmatelas dynamique (système alterné) : Patient ayant eu des escarres ou ayant une escarre peu profonde (désépidermisation) ou risque d’escarre élevé et passant plus de 15 heures par jour au lit et incapable de bouger seul.
Matelas dynamique de façon continue ou discontinue : Patient ayant des escarres de stade élevé (> stade II) et ne pouvant bouger seul au lit et qui ne change pas de position quand il est au lit où il reste plus de 20 heures par jour, avec une aggravation de son état.

En cas d’utilisation d’un matériel dynamique, il est nécessaire de respecter les consignes d’utilisation (temps de gonflage du support, fonctionnement de l’alarme).

Les critères de choix d’un coussin de siège sont délicats, la pression d’interface est plus difficile à diminuer, le poids du corps étant réparti sur une surface restreinte.
Les matériaux et principes de fonctionnement sont identiques à ceux des matelas. Les coussins en gel ne sont pas recommandés car leur enveloppe induit un effet hamac nocif. Les coussins à air sont difficiles à régler. Il faut tenir compte de leur épaisseur pour éviter l’écrasement du coussin.
La hauteur du siège, le poids du patient, l’angle d’inclinaison du fauteuil doivent être pris en compte afin d’améliorer la position du patient au fauteuil et d’éviter un usage mal adapté des coussins de siège.
Le choix s’effectue en fonction du type de fauteuil (roulant ou non), de la capacité et du degré de mobilité du patient, de la durée de la station assise.
Des critères complémentaires de sélection des supports peuvent être utilisés, en particulier chez les patients dont l’état requiert un usage prolongé ou permanent d’un support. Le coût d’achat, les possibilités de location, la durée de vie, l’entretien et la maintenance, la facilité d’utilisation, le poids du support, la stabilité que le support procure, le confort et le soulagement de la douleur, sont également des éléments qui permettent d’orienter le choix d’un support pour lequel le patient doit donner son avis avant l’acquisition.
Ces critères fondés sur l’expérience professionnelle sont proposés à titre indicatif et doivent être validés par des études.
Facteurs permettant l’établissement de critères pour guider le choix d’un support.
Facteurs de risque liés aux caractéristiques du patient

Pathologie aiguë, chronique, ancienneté, gravité
Degré de mobilité et de motricité
Degré de sensibilité et de douleur
Macération, température corporelle
Morphologie du patient
Niveau de dépendance (automobilisation, autosoulèvement)
Présence d’une ou plusieurs escarres
Description de l’escarre

Autres facteurs

Localisation, traitement chirurgical éventuel
État de conscience, état psychologique
Hygiène de vie
Niveau de connaissance
Capacités financières
Activité du patient
Niveau socioculturel
Environnement humain
Environnement architectural et particularités du lieu de vie
Caractéristiques des soignants

Il est souhaitable que tout établissement de soins élabore une stratégie d’équipement en supports visant à limiter la pression d’interface.
Des études cliniques comparatives permettant de préciser les indications de l’utilisation de l’ensemble des supports proposés sont à envisager.

3 - L’échelle de Norton

Pour évaluer le risque d’escarre, il est recommandé de se référer à l’échelle de Norton

Condition Physique (Etat clinique et santé physique (considérer le statut nutritionnel, l'intégrité des tissus, la masse musculaire, l'état de la peau).	Etat mental (Niveau de conscience et orientation)	Activité (Degré de capacité à se déplacer)	Mobilité (Degré de contrôle et de mobilisation des membres)	Incontinence (Degré de capacité à contrôler intestins et vessie)	Score
Bon : Etat clinique stable, paraît en bonne santé et bien nourri.	Alerte : Orienté, a conscience de son environnement	Ambulant : Capable de marcher de manière indépendante (inclut la marche avec canne).	Totale: Bouge et contrôle tous ses membres volontairement, indépendant pour se mobiliser.	Aucune : Contrôle total des intestins et de la vessie, a une sonde urinaire et aucune incontinence	4
Moyen : Etat clinique généralement stable, paraît en bonne santé.	Apathique : Orienté (2 fois sur 3), passif.	Marche avec aide : Incapable de marcher sans aide humaine	-Diminuée : Capable de bouger et de contrôler ses membres, mais avec quelques degrés de limitation, a besoin d'aide pour changer de position.	Occasionnelle: A de 1 à 2 incontinences d'urine ou de selles par 24 heures, a une sonde urinaire ou pénilex mais a une incontinence fécale	3
Pauvre : Etat clinique instable, en mauvaise santé.	Confus : Orienté (1 fois sur 2) conversation quelquefois inappropriée	Assis au fauteuil : Marche seulement pour aller au fauteuil.	Très limitée : Incapable de changer de position sans aide, offre peu d'aide pour bouger, paralysie, contractures.	Urinaire : A de 3 à 6 incontinences urinaires ou diarrhéiques dans les dernières 24 heures	2
Très mauvais : Etat clinique critique ou précaire.	Inconscient : Généralement difficile à stimuler, léthargique	Totalement aidé : confiné au fauteuil à cause de son état et/ou sur prescription médicale.	Immobile : Incapacité de bouger, incapable de changer de position.	Urinaire et fécale : Ne contrôle jamais intestins ou vessie, a de 7 à 10 incontinences par 24 heures	1

Source :
Évaluation des facteurs de risque d'escarre avec l'Échelle de Norton

En pratique :
> 14 : sans risque

4 - La liste des produits et prestations remboursables par les caisses d’assurance maladie

Les caisses d’assurance maladie précisent les différents types de matériel avec prix et remboursement.

Matelas ou surmatelas d'aide à la prévention des escarres
Le tarif comprend le coût d'achat du matelas ou du surmatelas et de sa housse ainsi que sa livraison.
La prise en charge d'un matelas ou d'un surmatelas adapté au couchage de deux personnes peut être assurée dans la limite des tarifs de responsabilité fixés.
Il existe des :

Matelas ou surmatelas de classe 1
Leur prise en charge est assurée :

pour les patients présentant un risque d'escarre évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton ou ayant un risque équivalent évalué par une autre échelle validée ;
pour les patients atteints de lésions médullaires.

1° Matelas ou surmatelas de sous-classe 1A

Leur prise en chargé est assurée dans la limite d'un matelas ou d'un surmatelas maximum par an.
Il existe :

Matelas ou surmatelas en mousse avec découpe en forme de gaufrier
Matelas ou surmatelas à eau
Matelas ou surmatelas à pression alternée
Matelas ou surmatelas mixte : en mousse et eau ou en mousse et air

2° Matelas ou surmatelas de sous-classe 1B

Leur prise en charge est assurée dans la limite d'un matelas ou d'un surmatelas maximum tous les deux ans.
Il existe :

Matelas ou surmatelas à air statique
Matelas ou surmatelas avec produits à forte viscosité ou en mousse et produits à forte viscosité
Matelas ou surmatelas en mousse structurée formés de modules amovibles de densité et/ou hauteur variable

Matelas ou surmatelas de classe 2 :

Leur prise en charge est assurée :

- pour les patients ayant un antécédent d'escarre et présentant un risque d'escarre évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton ou ayant un risque équivalent évalué par une autre échelle validée.
Leur prise en charge est assurée dans la limite d'un matelas ou surmatelas maximum tous les trois ans.
Il existe :

Matelas ou surmatelas pneumatique à cellules télescopiques
Matelas ou surmatelas en mousse viscoélastique dits "à mémoire de forme"

Matelas de classe 3 :

Leur prise en charge est assurée : pour les patients ayant un antécédent d'escarre et présentant un risque d'escarre évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton ou ayant un risque équivalent évalué par une autre échelle validée.
Leur prise en charge est assurée dans la limite d'un matelas ou d'un surmatelas maximum tous les cinq ans.
Il existe :

Matelas en mousse multi strate dont la prise en charge est assurée pour les patients d'un poids maximum de 120 kg.

Les coussins d'aide à la prévention des escarres :
Ils sont conformes à la dernière version en vigueur du protocole « d'évaluation des matelas, surmatelas et des coussins d'aide à la prévention des escarres », mis au point par le laboratoire national d'essais (LNE) et le ministère chargé de la santé.
La prise en charge est assurée pour un seul coussin de la même classe pendant la durée prévue pour chaque référence.
Le tarif couvre le coût d'achat du coussin et de deux housses.
Le coussin est livré avec deux housses, un système de portage et une notice documentaire comportant, de façon lisible, les différentes informations suivantes :

la recommandation : « La première prévention de l'escarre en position assise consiste à se soulever régulièrement toutes les fois que c'est possible pour limiter la compression trop prolongée des vaisseaux en regard des saillies osseuses et pour permettre l'irrigation des tissus » ;
le poids maximal susceptible d'être supporté tout en maintenant l'efficacité du coussin; pour les coussins avec housse amovible, la nécessité de posséder deux housses identiques permettant de disposer d'une housse de rechange lors des lavages et d'éviter le contact direct avec la surface du coussin;
la nécessité, pour des raisons d'hygiène, de ne réserver l'usage d'un coussin qu'à une seule et même personne;
les conditions d'entretien, de nettoyage, de désinfection du coussin et de sa housse;
les précautions à prendre pour le stockage du coussin;

Le coussin comporte un système d'identification et de traçabilité.
Les coussins en mousse, les coussins mousse et eau, les coussins constitués de gel viscoélastique, les coussins mousse et gel, et les coussins en mousse viscoélastique sont entourés d'un système imperméabilisé : housse ou enveloppe séparée.
Les coussins constitués de gel viscoélastique, les coussins mousse et gel, et les coussins en mousse viscoélastique sont livrés avec une notice d'utilisation indiquant les gonflages du matelas ou surmatelas en fonction du poids du malade.

Comme les matelas, il existe plusieurs séries de coussin :

Coussins de classe 1

Ils s’adressent à :

Des patients présentant un risque d'escarre : inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton ou ayant un risque équivalent évalué par une autre échelle validée,
Des patients atteints de lésions médullaires.

1° Coussins de sous-classe 1A

Avec

Coussin en mousse monobloc ou avec découpe
Coussin à eau
Coussin à air statique
Coussin mixte : en mousse et eau ou en mousse et air statique

2° Coussins de sous classe 1B

Coussin en mousse structurée formé de modules amovibles
Coussins en gel
Coussin en mousse et gel

Coussins de classe 2

Leur prise en charge est assurée :

pour les patients assis en fauteuil pendant plus de dix heures par jour,
pour les patients ayant un antécédent d'escarre et présentant un risque d'escarre évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton ou ayant un risque équivalent évalué par une autre échelle validée.

Leur prise en charge est assurée dans la limite d'un coussin maximum tous les trois ans.
Il existe :

Coussin pneumatique à cellules télescopiques
Coussin en mousse viscoélastique dit "à mémoire de forme"

Coussins ischiatiques sur mesure :

Ces coussins sont réalisés avec ou sans système de repérage. Ils sont conçus à partir d'une empreinte réalisée à l'aide d'une nappe de capture de pression de type capacitif et d'un logiciel utilisant la méthode de calcul par éléments finis.
Ils sont composés de deux couches de mousse de densités différentes, usinées en forme, par fraisage à commande numérique.
Leur prise en charge est assurée pour les patients :
- atteints de lésions médullaires, traumatiques ou médicales,
- ou d'affections neuromusculaires à haut risque d'escarres validé par l'échelle de WATERLOW (ou son équivalent), et ayant une durée d'assise quotidienne de plus de 8 heures.

Echelle de WATERLOW :

La prise en charge de ce coussin est subordonnée :

à la prescription par une équipe pluridisciplinaire constituée au minimum d'un médecin de médecine physique et de réadaptation aidé d'un kinésithérapeute ou d'un ergothérapeute,
au suivi du patient tous les trois mois par une équipe de ce type,
à la fabrication et à l'adaptation de ce coussin par un orthoprothésiste.

La protection des matelas ou surmatelas :

Pour les matelas ou surmatelas comportant une partie en mousse, la protection est réalisée dans un matériau imperméable à l'eau.
Ses dimensions sont supérieures au matelas ou surmatelas complet ou à chacun de ses éléments lorsque le matelas ou le surmatelas est réalisé en plusieurs parties.
Elle est lavable et désinfectable soit avec des produits chlorés sans effet de durcissement et/ou soit avec des produits préconisés par le fabricant et donnés dans la notice documentaire.
Elle est résistante à l'ammoniaque contenue dans les urines.
Elle ne comporte aucun produit réputé allergique.
Elle ne modifie pas la qualité du matelas et ne crée aucune tension de surface.
Sa durée de vie, ou sa garantie, est au moins égale à la garantie du matelas ou surmatelas prévue à la nomenclature, sur lequel elle s'adapte.
Elle comporte, fixée à sa surface (en plus de la notice documentaire déjà citée), les informations suivantes :

le texte général sur la prévention des escarres : "La première prévention de l'escarre...";
la mention: "Le linge de lit ne doit pas être bordé serré pour garder l'efficacité du matelas" ;
Les conseils d'entretien, de nettoyage et de désinfection du matelas et de la protection;
Les conseils sur les conditions de stockage du matelas ou du surmatelas.

Les matelas ou surmatelas à air statique ou à pression alternée, ou à eau peuvent ne pas comporter de protection.

Pour vous aider à trouver le bon matériel avec ses références (tarifs, prix unitaire…), n’hésitez pas à consulter « la liste des matériels et prestations » remboursés par l’assurance maladie :

5 - Conclusion

L’Arrêté du 13 avril 2007 indique : « Matelas ou surmatelas d'aide à la prévention des escarres en mousse de haute résilience type gaufrier ».
Cela veut dire en clair que l’infirmière ne peut prescrire que des matelas de type 1A… Les autres 1B, 2 et 3 ne sont prescriptibles que par des médecins…
Pour les coussins, ce même arrêté précise : « Coussin d'aide à la prévention des escarres en fibres siliconées ou en mousse monobloc ». Il s’agit donc uniquement de coussins de classe 1 A. Ceux en fibres siliconés, comme ils ne sont pas remboursés, l’infirmière n’a pas intérêt à les prescrire car leurs patients à domicile ont d’autres priorités. Si ce type de matériel, n'est pas remboursé, ils ne l'achèteront pas......
L’infirmière ne risque pas de se tromper dans ses ordonnances : uniquement des matelas, surmatelas et coussin de type 1A… En espérant que la législation évolue…
Les infirmières devront faire attention car de nombreux dispositifs de la Liste des Produits et Prestations (L.P.P.) ont des durées très limitées.

Comment sauront-elles avant de prescrire si ce dispositif est bien remboursé car les textes réglementaires les obligent à porter la mention de leur « non remboursement » sur leur ordonnance ? Comment vont se gérer les mises à jour ? Mystère total...

Attention, les matelas, surmatelas et coussins sont une « aide » mais il est clair que ce n’est pas suffisant, il faut prendre un certain nombre de précautions comme éviter de multiplier les épaisseurs entre la peau et le matelas et surtout ne pas oublier les règles simples comme bien hydrater son patient, le lever dès que possible…

Pour le matériel prescriptible avec information du médecin traitant désigné par le patient, il ne s'agit pas d'une demande de validation. Cette information doit être "préalable" à la prescription. Le texte ne précise pas de délai, l’esprit du texte est de développer les liens de collaboration entre le médecin et l'infirmière. La forme de l'information n'est pas précisée et peut donc être téléphonique, transmise par le dossier de soins, par courrier postal ou courriel. Tout est possible…

Pour les infirmières libérales, nous rappelons que « Prévention et soins d'escarre », est un thème de formation continue retenu par le FIF-PL (Fonds Interprofessionnel de Formation des Professionnels Libéraux).
La convention prévoit une étude annuelle de l'évolution des dépenses de dispositifs médicaux, la prescription se devant de générer des économies par une plus juste prescription, sinon gare à notre crédibilité et à d’éventuels retours en arrière…
Néanmoins la prescription constitue une évolution vers notre autonomie professionnelle. C’est à nous à démontrer que nous savons le faire à bon escient sur des critères précis et scientifiques…

Webographie

Textes législatifs (ordre chronologique)

Décret n° 2007-551 du 13 avril 2007 relatif à la prise en charge des dispositifs médicaux prescrits par les infirmiers ou adaptés par les opticiens-lunetiers et modifiant l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale
Arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire

Autres textes