De la levée de sédation aux besoins fondamentaux

La gestion de la sédation par les infirmiers est décrite comme primordiale depuis plus de dix ans. Les recommandations préconisent que les patients intubés, ventilés soient sédatés de manière équilibrée, ce qui implique qu’ils soient assez vigiles pour être participatifs mais suffisamment confortables pour prévenir la survenue d’anxiété, souvent cause d’agitation. L’impact positif d’un protocole de gestion de la sédation, géré par les infirmiers, pouvant aller jusqu’à un sevrage précoce, induit une harmonisation des soins, garantit une sécurité et permet de réduire significativement le temps d’hospitalisation.

Rappelons le contexte. La réanimation est un lieu qui accueille des patients présentant une ou plusieurs défaillances d’organes mettant en jeu un pronostic vital immédiat¹. Une surveillance accrue et continue, assistée par monitorage s’impose. La spécificité de ce type d’unité réside ainsi dans la permanence d’une certaine labilité et d’une complexité qui imposent le recours permanent à des dispositifs médicaux de haute technicité. La représentation habituelle d’un patient de réanimation est celle d’un patient qui dort profondément, totalement immobile et passivement compliant aux soins qu’il reçoit. Cette perception subjective ne risque-t-elle pas d’influer les prescriptions ? Malgré la conférence de consensus SFAR–SRLF de 2009², ce préjugé tenace dans la représentation soignante influence encore bien des pratiques et risque d’aller à l’encontre du bien-être du patient et de ses besoins. Pour éviter que ce décalage perdure entre les pratiques encore en usage et les recommandations sur « mieux vivre la réanimation », un changement de culture touchant à l’image du patient en réanimation doit s’opérer.

Les techniques progressent et les connaissances augmentent. Les recommandations des sociétés savantes favorisent une vision différente et plus adaptée du patient intubé-ventilé-sédaté : ce dernier doit être réveillable, stimulable, mais confortable. Il est évident qu’un patient qui dort parait plus sécurisant pour le soignant, lui épargne des difficultés et le met à l’abri du stress. Cependant des études ont prouvées que les conséquences de telles pratiques sont préjudiciables pour le patient³. La gestion de la sédation par les infirmiers de réanimation est décrite comme primordiale depuis plus de 10 ans⁴. Les infirmiers doivent s’approprier la dimension relationnelle du soin pour s’investir dans une relation porteuse de sens et atténuer les effets potentiellement agressifs d’une relation qui passerait essentiellement par la maîtrise et la mise en œuvre de la technicité. Pour cela il doivent s’adapter et mettre en place des pratiques alternatives pour améliorer le confort du patient, répondre à ses différents besoins et permettre une évolution plus favorable.

Les recommandations des sociétés savantes favorisent une vision différente et plus adaptée du patient intubé-ventilé-sédaté : ce dernier doit être réveillable, stimulable, mais confortable...

L’analgésie et la sédation, deux éléments indissociables

Les posologies de ces thérapeutiques doivent être calculées en fonction du poids théorique idéal du patient. L’analgésie doit être titrée et gérée de façon prioritaire par rapport aux médicaments hypnotiques. Un patient non douloureux est un patient qui nécessite moins de drogues sédatives, réduit sa consommation d’oxygène et s’agite moins⁵. Il faut différencier la sédation thérapeutique de la sédation de confort :

• la sédation thérapeutique, plus profonde, est un élément à part entière du traitement dans certaines circonstances pathologiques (détresse respiratoire aiguë, lésions cérébrales, état de choc, polytraumatisme.…) ;
• la sédation de confort a, quant à elle, pour but de soulager et d’améliorer la tolérance à l’environnement une fois la défaillance d’organes initiale passée. C’est dans cette phase qu’il est important d’adapter les débits des médicaments hypnotiques intraveineux pour atteindre l’objectif voulu, fixé quotidiennement par le médecin. Pour cela, l’utilisation de scores est recommandée et une évaluation toutes les 2 ou 4 heures est capitale. La conférence de consensus SFAR-SRLF de 2007 recommande d’évaluer l’analgésie en premier puis la sédation.

Pour la gestion de l’analgésie chez un patient intubé non conscient, l’utilisation d’échelle hétéroévaluative s’impose. La Behavioral Pain Scale (grade B)⁶ qui reprend trois critères côtés de 1 à 4 est une des plus adaptées. Elle est très facilement réalisable car les critères sont simples et facilement interprétables : l’expression du visage, le mouvement des mains ou des bras et l’adaptation au respirateur. Pour le patient non intubé et non communicant la BPS NI reprend les critères principaux et remplace l’adaptation au respirateur par la vocalisation (geignements prolongés ou non ou expression par hurlement à la douleur). Cependant, dès que possible, une autoévaluation par une échelle verbale simple (décrite en 5 points selon l’intensité de la douleur) ou par échelle numérique, doit prévaloir sur l’hétéroévaluation. La subjectivité des échelles hétéroévaluatives sous-estime, le plus souvent, les besoins en analgésie des patients. L’indicateur le plus fiable et le plus validé reste le ressenti et l’opinion du patient lui-même⁶. Sur ces critères, le protocole d’analgésie de notre unité autorise l’infirmier à adapter les doses administrées aux réels besoins du patient.

Pour la sédation, la Richmond Agitation Sédation Scale (RASS) est la seule échelle validée scientifiquement traduite en langue française. Cette échelle, utilisée dans notre service, évalue le niveau de conscience du patient, du coma à l’agitation. Ainsi, le RASS ou le RAMSAY, (échelle moins descriptive que le RASS) (grade B) sont à privilégier⁷.

Toute la difficulté dans les protocoles d’analgosédation consiste donc à trouver l’équilibre du niveau de sédation. La juste dose médicamenteuse doit permettre au patient d’être réveillable, de répondre aux ordres simples, tout en étant confortable malgré les dispositifs qui l’entourent. Pour permettre cette prise en charge pertinente et adaptée, l’infirmier est en première ligne au quotidien. La gestion de l’analgosédation par les infirmiers a démontré un gain pharmaco-économique avec une réduction de 50% des produits et une durée moyenne de séjour réduite de 2,2 jours⁸.

Concernant les besoins en analgésie des patients, l’indicateur le plus fiable et le plus validé reste le ressenti et l’opinion du patient lui-même...

Le protocole d’analgo-sédation

En 2011, en amont de la mise en place du protocole, l’unité de réanimation polyvalente de Toulouse Rangueil a initié une étude exploratoire pour faire un état des lieux des pratiques de la sédation dans l’unité, apprécier les connaissances des soignants à ce sujet et évaluer leur ressenti face l’état de conscience et d’agitation des patients.

L’analyse des questionnaires (n=73) sur les 150 distribués (soit 48,6%), a mis en évidence un manque de connaissances des soignants. 65% des réponses montraient en effet des confusions entre le nom et la propriété des différentes drogues, idem pour les différents scores. Pour y remédier une formation obligatoire a été initiée, en lien avec la mise en place du protocole. L’étude a révélé que l’agitation des patients induit du stress et un sentiment d’anxiété chez 76% des soignants, voire chez 82% des soignants en présence de la famille. En revanche le patient sédaté, ne répondant à aucun stimulus, rassure dans 90% cas. C’est pour cette raison que, dans un premier temps, il nous a paru judicieux de travailler à l’élaboration d’un protocole de gestion de l’analgosédation par les infirmiers.

Ainsi, en 2011, 3 mois avant la mise en route du protocole, nous avons distribué une plaquette comprenant le score du RASS, présenté sous la forme d’un arbre décisionnel, intégrant une iconographie et un jeu de couleur. La conception pratique et l’aspect visuel ont été choisi pour faciliter l’appropriation de ce score par l’ensemble de l’équipe soignante. Cette mise en place a favorisé l’échange et la communication entre médecins et infirmiers lors de la visite journalière du patient. Nous avons entrepris la même méthode pour impulser l’évaluation de l’analgésie. Un premier livret de présentation de ces protocoles a ensuite vu le jour. Il est une ressource qui permet à l’infirmier d’adapter sa démarche de raisonnement et de délivrer au patient la thérapeutique la plus adaptée à son état de manière instantanée. Il est donné à tout nouvel arrivant dans l’unité après une formation théorique et pratique. L’outil a pour objectif l’harmonisation des soins et une diminution du stress soignant si toutefois elle persisterait. Il serait ainsi indispensable aux infirmiers débutants (inférieur à 12 mois de réanimation). Avec le temps, la connaissance et l’expérience, les pratiques détaillées dans le protocole deviennent intégrées à une pratique clinique de routine centrée sur les réels besoins du patient.

L’agitation des patients induit du stress et un sentiment d’anxiété chez 76% des soignants, voire chez 82% des soignants en présence de la famille.

Les enjeux d’un protocole de soin

La principale difficulté dans la mise en place de protocoles de soins impliquant les infirmiers, tient à la nécessaire adhésion de l’ensemble de l’équipe, médicale et paramédicale, à cette démarche. Ces protocoles doivent par conséquent être expliqués et justifiés cliniquement et scientifiquement. Ainsi, chaque utilisateur doit être formé à son utilisation. Par ailleurs, pour réduire le risque d‘incohérence des pratiques cliniques, leur mise en œuvre doit être accompagnée d’une formation qui touche rapidement l’ensemble du personnel. A Toulouse, plusieurs modalités de formation initiale sont possibles. Il nous a aussi semblé important que les infirmiers restent sensibilisés à cette approche dans la durée. C’est pour cette raison que les supports de formation restent à disposition et que le recours à des « piqûres de rappel » par un infirmier référent a été prévu. De plus, la création d’aide mémoire, présents dans chaque chambre sous forme plastifié, sert de support aux agents qui n’auraient pas le livret. Ces outils de rappel sont aussi présents sous forme informatisée sur chaque ordinateur devant les chambres. Ces outils, associés aux piqûres de rappel, permettent de prévenir les écarts au protocole et de maintenir une dynamique dans les changements de pratiques.

Redonner du sens aux pratiques cliniques paramédicales pour gagner en compétences soignantes¹⁰

Le patient bouge, glisse dans son lit, tousse, appelle, s’agite... est plus demandeur… Savoir observer le patient dans son lit et non se focaliser sur les moniteurs fait partie du savoir-faire infirmier. Un soignant qui viendrait en réanimation pour se focaliser, comme les lieux l’y incitent, sur la technique au détriment du contact avec les patients, ferait à l’heure actuelle fausse route. Un changement de paradigme s’est engagé avec une vision du soin recentrée sur le patient et pas seulement sur la tâche, soutenue par un mouvement d’humanisation des unités de réanimation et de soins intensifs. Quelle vision doit-on avoir du patient de réanimation ? Quel regard doit-on lui porter ? Humanisons la chambre d’hospitalisation comme un univers de vie. Comme l’écrit Christophe Pacific, le soin avec un grand S, c’est ce que l’Homme peut offrir de meilleur.

Face à un patient particulièrement vulnérable , la quête journalière de l’infirmier sera de lui apporter la meilleure qualité de soin. Comment puis-je m’assurer que le soin que je prodigue est moralement le mieux adapté aux besoins ? La réponse est à chercher dans cette règle Kantienne qui veut que l’on puisse souhaiter que tous les infirmiers délivrent ce même soin et que tous les patients puissent souhaiter le recevoir¹¹.

Pour aller plus loin dans la sevrabilité précoce des patients intubés ventilés, un second livret regroupant l’intégralité de ces protocoles vient d’être élaboré : Le livret S.A.VE.D. C.A.RE® (« Sauvé et soin » en anglais) est l’acronyme de l’ensemble des protocoles de sevrabilité de l’unité (Sédation-Analgésie-VEntilation-Délirium-Curarisation, Adaptée aux REcommandations). Cet outil permet de sécuriser et d’harmoniser les soins en liant rigueur scientifique et mise en œuvre des valeurs humanistes du service pour un soin plus adapté et plus pertinent. Ce support de soins, basé sur des données scientifiques, est adaptable pour chaque unité qui souhaiterait l’utiliser et le mettre en place.

Nous avons ainsi travaillé à l’humanisation des soins et à la promotion du confort. Un changement de paradigme s’est engagé avec une vision recentrée sur le patient et pas seulement sur la tâche. Dorénavant, les patients sont plus étroitement associés aux soins tandis que d’un autre côté, infirmier et aide-soignant, sont davantage attentifs aux différentes sources d’inconfort. Ils gardent à l’esprit ces paroles de patient : Avoir des tuyaux dans la bouche reliés à une machine sans pouvoir parler ni m’exprimer, je n’ai jamais vécu quelque chose d’aussi angoissant. Les soignants ont désormais plus conscience que chacun de leurs soins aura un impact sur le devenir du patient que ce soit la durée de son hospitalisation ou la qualité de sa réadaptation. En ce sens, se soucier au quotidien du bon équilibre de l’analgosédation, trouver la meilleure posture du patient dans le lit, tenter de diminuer ses angoisses, ses peurs en lui décrivant ce que l’on fait, tenter de le dynamiser, de l’autonomiser, en essayant de minimiser le faire à sa place, le stimuler dès que possible, sont autant d’actions qui auront une influence positive à moyen et long terme sur son devenir et l’apparition d’un potentiel stress post traumatique.

Dans le même esprit, la présence de la famille en réanimation jouera un rôle important pour l’émergence des souvenirs, afin que le patient puisse retrouver à sa sortie, une vie sociale dans les meilleures conditions.

Dorénavant, les patients sont plus étroitement associés aux soins tandis que d’un autre côté, infirmier et aide-soignant, sont davantage attentifs aux différentes sources d’inconfort.

Levée de sédation et prévention des inconforts : l’un ne va pas sans l’autre.

Comme évoqué précédemment, un soin juste et adapté permet d’améliorer le devenir des patients hospitalisés en réanimation. La gestion du « mieux vivre la réanimation » ne doit cependant pas s’arrêter à la délivrance d’un acte de soin, aussi pertinent soit-il. Elle doit prendre en compte la globalité de l’environnement et il est de la responsabilité de chacun de s’interroger sur les différentes sources d’inconfort comme :

• le bruit induit par le personnel, surtout la nuit ;
• les alarmes des différents moniteurs qu’il est important d’adapter de manière personnalisée aux patients. Elles ne doivent pas être banalisées. Une alarme est un critère d’alerte, une alarme bien réglée garantit la sécurité du patient ;
• les atteintes à la qualité du sommeil : Il est important d’éteindre la lumière dans les chambres et de respecter le rythme nycthéméral ;
• la faim et la soif doivent être prises en compte ;
• la qualité du transit en étant notamment vigilant à la constipation ;
• l’anxiété et le délire (qui) sont à prévenir. Différents moyens de communication doivent être présents (plaquettes, ardoises, voire même tablettes) ;
• la position inadaptée dans le lit. Le patient, dans la mesure du possible, doit être en position « lit fauteuil » ou levé ;
• les freins à l’intégration des proches des patients...

Même si les institutions créant de nouvelles infrastructures pour les unités de réanimation favorisent le développement des dernières recommandations sur le « mieux vivre la réanimation », un engagement de chacun est nécessaire. A défaut de profiter d’un environnement architectural favorisant, notre mission nous commande de faire au mieux avec les moyens qui nous sont donnés.

Pour conclure

Les unités de réanimation sont par nature des lieux potentiellement agressifs pour le patient et ses proches. Les personnels soignants doivent garantir un maximum de confort et de sécurité aux patients qu’ils prennent en charge. Dans ce contexte, les protocoles de sevrabilité ont montré tout leur intérêt sur trois axes : pour le patient, en améliorant sa qualité de vie, pour l’infirmier en sécurisant son travail et pour la collectivité  en  diminuant le coût pharmaco-économique des soins. Les équipes soignantes doivent au maximum recentrer un univers de vie autour du patient, notamment en intégrant ses proches. Cela permet qu’il vive au mieux son passage en réanimation, de diminuer son anxiété et ainsi d’éviter l’apparition d’un delirium. Ce temps d’hospitalisation doit être pensé et réfléchi car 60% des patients présentent en post réanimation des symptômes évocateurs de stress post traumatique ⁹.

Nous devons ainsi poursuivre nos efforts et actualiser nos connaissances dans ce domaine. La recherche paramédicale pourrait nous permettre de poursuivre cet approfondissement en faveur d’une prise en charge holistique quotidienne du patient et de sa famille. L’enseignement et la supervision clinique du nouvel infirmier arrivant en réanimation sont aussi des pistes à développer pour permettre l’émergence du soin mêlant efficience et humanité.

Note

1. Décret no 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique
2. 6ème Conférence de consensus SFAR-SRLF (2009). Mieux vivre la réanimation.
3. Chanques G, Jaber S, Comment développer simplement et efficacement une EPP sédtion-analgésie en réanimation ? Annales françaises d’anesthésie et de réanimation 2012. 767-769
4. B. De Jonghe. Prise en charge du patient sédaté. Elsevier Masson. 2 juillet 2008.
5. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013 ;41 :278-80
6. Sauder P; et al./ Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 541-551.
7. Chanques G, Jaber S, Jung B, Payen J-F, Sédation et analgésie en réanimation de l’adulte. EMC Anesthésie-Réanimation Oct 2013 vol 10 n°4.
8. Etude du Centre Hospitalier de Périgueux (2012). Congrès CREUF de Périgueux
9. Griffiths J, Fortune G, Barber V, Young JD. The prevalence of post traumatic stress disorder in survivors of ICU treatment: a systematic review. Intensive Care Med 2007; 33: 1506-18.
10. étymologiquement : présence et contact auprès du malade, ce qui donne tout son sens au mot clinique.
11. Formulation catégorique de Kant : agis uniquement d’après la maxime qui fait que tu peux vouloir en même temps qu’elle devienne une loi universelle

Guillaume DECORMEILLE   Infirmier réanimation polyvalenteCHU Toulouse Rangueil guillaumedecormeille@wanadoo.fr