Comment optimiser la prise en charge des plaies exsudatives en 2015 ?

Le 9 avril dernier, lors de la 2ème édition des Journées Nationales des Infirmiers Libéraux (JNIL) au PACI d’Issy-les-Moulineaux, un symposium proposé par les Laboratoires Genevrier réunissait 150 soignants.  Au cours de cette conférence, des techniques efficaces et innovantes, en matière de prise en charge des plaies exsudatives, ont été présentées. L'intérêt des professionnels exerçant à domicile était plus que palpable.

Penser sa façon de panser. Pour Luc Giraud-Heraud, infirmier référent « plaies et cicatrisation » à l’hôpital Alpes Léman à Annemasse, il s’agit de la première étape du processus de cicatrisation. Et non des moindres, car pour optimiser la prise en charge d’une plaie exsudative, il est indispensable d’utiliser, de façon stratégique, le pansement adapté. Dans le cas contraire, la cicatrisation ne s’effectuera pas, explique le docteur Nathalie Faucher, gériatre à l’hôpital Bichat Claude Bernard à Paris (APHP). Un choix préalable qui s’avère donc déterminant, mais qui pourtant, se montre souvent compliqué pour les infirmiers libéraux. Les plaies, et leur cicatrisation, sont l’un des gros problèmes dans notre métier. Et, on se retrouve souvent seul face à des plaies difficiles à traiter, affirme une infirmière libérale en activité depuis septembre 2014.

Les Laboratoires Genevrier en sont conscients. Soucieux de favoriser la pratique infirmière, ils proposent désormais aux infirmiers libéraux un nouveau pansement hydrocellulaire, issu d'une expérience hospitalière, capable de prendre en charge efficacement des plaies exsudatives.

La diminution de l’exsudat : un indicateur de cicatrisation

L’exsudat est un fluide, parfois abondant, qui s’écoule de la plaie. D’un point de vue scientifique, ce liquide tire son origine des capillaires sanguins, avant de s’extravaser dans les tissus interstitiels. Mais, en présence d’une lésion, une fuite de ce fluide va s’introduire dans la plaie, la rendant ainsi exsudative. Une quantité élevée d’exsudat indique le stade initial et inflammatoire d’une cicatrisation normale. Par la suite, plus la plaie va cicatriser, plus la production de ce fluide va diminuer. Une disparition progressive de ce liquide marque la fin du processus de cicatrisation, explique le docteur Nathalie Faucher. Or, lorsque nous sommes en présence d’une plaie chronique, une pérennisation de l’inflammation va rendre la plaie trop exsudative pour permettre une cicatrisation correcte.

D’autre part, l’exsudat est également une source d’informations significatives sur l’état général du patient. On observe une augmentation des exsudats chez les patients en grande insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, mais également en situation d’infection, de dénutrition, d’obésité ou de réaction médicamenteuse. Au contraire, une diminution des exsudats peut être le signe d’une déshydratation, d’un choc hypovolémique ou d’une lésion microangiopathique locale. Le caractère indicatif de l’exsudat, et notamment de sa quantité, requiert donc une évaluation préalable de la plaie afin d’optimiser sa prise en charge. Quand un patient vient vous voir, il est extrêmement important de rechercher les signes de fuites, car elles résultent, soit d’un pansement inadapté, soit d’un exsudat si important que le pansement se trouve très vite saturé. Or, dans des cas de plaies trop exsudatives et/ou malodorantes, les patients, embarrassés, vont restreindre leurs activités et leurs sorties. Et très souvent, il s’agit des personnes âgées. Cela peut s’avérer vite handicapant pour eux précise le médecin gériatre. En outre, pour que cette évaluation soit efficiente, il est nécessaire d’identifier et de prendre en charge les comorbidités associées. Y a-t-il des problèmes psychosociaux associés ? En effet, lorsqu’il y a des affects dépressifs, ou lorsque les conditions de vie sont précaires, la prise en charge reste compliquée à domicile. On regarde également l’état nutritionnel car c’est extrêmement important : un patient dénutri ne cicatrisera pas et sera beaucoup plus sensible aux infections. Ces différents éléments étant évalués, l’utilisation d’un pansement adapté demeure l’étape fondamentale de cette prise en charge.

Les hydrocellulaires Kendall™ Foam et Foam Island : des pansements innovants

Le choix du pansement doit avant tout reposer sur sa forte capacité d’absorption verticale et de rétention, préconise le médecin. Des caractéristiques qui font la particularité des hydrocellulaires Kendall™  proposés par les Laboratoires Genevrier. La première fonction de l’hydrocellulaire est de capter et de retenir l’exsudat, tout en évitant un assèchement trop important de la plaie, et, de ce fait, un ralentissement de la cicatrisation. Le but était donc de s'appliquer à offrir une nouvelle génération de pansements hydrocellulaires capables de maintenir un milieu humide, au sein de la plaie, et d’induire ainsi une phase de bourgeonnement, tout en évitant la macération. Par conséquent, les pansements Kendall™ favorisent cette étape indispensable à la cicatrisation, en permettant aux fibroblastes (les cellules du derme) de continuer à fabriquer de l’exsudat de façon contrôlée.

Aujourd’hui, les pansements hydrocellulaires Kendall™, disponibles en ville depuis mai 2014, se déclinent en deux versions. Le Kendall™ Foam se présente sous la forme d’une mousse non adhésive capable d’absorber les exsudats à raison de 0,64 ml/cm². Quant au Kendall™ Foam Island, avec ses bordures adhésives larges de 5 cm, il est similaire à un pansement plus standard et possède une capacité d’absorption semblable au premier. En outre, tous deux sont perméables à la vapeur et existent en deux formats : 10x10 cm et 20x20 cm (avec une taille de mousse de 5x5 cm et de 15x15 cm pour le Kendall™ Foam Island). De surcroît, ces deux hydrocellulaires, distribués par les Laboratoires Genevrier, présentent de multiples avantages.

Absorption, confort et souplesse

Outre un aspect confortable et doux pour le patient, les pansements Kendall™  sont atraumatiques à l’ablation. Ainsi, en cas d’utilisation sur une peau péri-lésionnelle, ces hydrocellulaires préservent les berges de la plaie. Mais, ils possèdent également d’autres avantages. L’hydrocellulaire Kendall™ Foam peut être très facilement découpé à la convenance du soignant, et selon ce qu’il souhaite en faire. De plus, il est malléable et conformable. L’avantage c’est qu’il épouse parfaitement les malléoles, ainsi que les contours osseux, explique Luc Giraud-Heraud. Le Kendall™ Foam Island, quant à lui, est tout aussi salutaire. L’adhésif l’entourant est très large. Il permet ainsi de protéger et d’imperméabiliser la plaie. Pour autant, lorsqu’il est décollé, il n’arrache pas la peau périphérique.

Mais, leurs principaux bénéfices restent avant tout leur forte capacité d’absorption et leur grande souplesse. L’excès d’exsudat est délétère pour la plaie et pour ses berges. Plus ce liquide est mal contrôlé, plus il y aura un phénomène de brûlure en périphérie de la plaie qu’il faudra également traiter. Donc, la capacité d’absorption verticale d’un hydrocellulaire est primordiale, explique cet infirmier référent. Or, grâce à leurs caractéristiques techniques, les pansements Kendall™ Foam et Island ont une capacité d'absorption et une souplesse significativement supérieures à des pansements hydrocellulaires de comparaison¹.

Cas concrets : l’ulcère veineux et l’amputation du gros orteil

Lors de ce symposium, des cas concrets ont été présentés aux infirmiers libéraux, avec notamment des exemples de protocoles mis en place dans la prise en charge de plaies extrêmement exsudatives. Dans le cas d’un ulcère veineux chez une patiente insuffisante rénale chronique et dialysée, l’utilisation de l’hydrocellulaire Kendall™ Foam, associée à une compression veineuse a fait ses preuves. L’objectif ici était de fermer la plaie, ou du moins de la contrôler, malgré les complications provoquées par la dialyse. Cette prise en charge a débuté à l’hôpital, dans un premier temps, avec la mise en place d’un hydrocellulaire Kendall™ Foam non adhésif, en raison d’une peau périphérique abîmée. Très rapidement, l’activité exsudative de la plaie a été contrôlée de façon optimale.

Après 12 jours de prise en charge, et au regard d’une bonne évolution de la cicatrisation, un relais en ville a été mis en place.

Mais, au cours de cette nouvelle prise en charge, l’hydrocellulaire Kendall™ a été supprimé au profit d’un pansement doté d’une technologie lipidocolloïde. L’exsudat a alors entraîné des brûlures périphériques, provoquant une nouvelle hospitalisation de la patiente.

Un bon choix de pansement, et notamment d’hydrocellulaire, est fondamental, rappelle Luc Giraud-Heraud.  Dans un second temps, une compression veineuse adaptée est indispensable à cette prise en charge. Elle optimise l’action des hydrocellulaires, d’une façon générale. Il faut mettre en place une bonne compression veineuse pour ce type d’ulcère, en partant des orteils, en remontant vers le mollet, et en s’arrêtant à deux doigts du creux poplité. Dans le cas contraire, l’utilisation d’un hydrocellulaire est inutile. Il peut même s’avérer délétère pour la plaie.

Dans le cas d’une amputation du gros orteil, avec nécrose du site opératoire, chez un patient accidenté de la route, l’hydrocellulaire Kendall™ a montré des résultats remarquables. En effet, compte tenu d’un risque important d’ostéite, il était indispensable d’assurer une détersion rapide de la plaie. Ici, l’objectif était donc de « parvenir très vite à un bourgeonnement, d’accompagner la plaie jusqu’à la cicatrisation et d’éviter une greffe, fermement refusée par le patient ». Une détersion a donc été effectuée sous protoxyde d’azote. Une thérapie par pression négative (TPN) a ensuite été mise en place. A J16, un tissu bourgeonnant est apparu, permettant l’application d’un hydrocellulaire Kendall™ Foam afin d’accompagner la plaie vers un processus régulier de cicatrisation. Le choix s’est immédiatement porté sur cet hydrocellulaire car il épousait parfaitement le bord du pied, précise Luc Giraud-Heraud. Un accompagnement jusqu’à la cicatrisation complète de cette plaie très étendue a donc été possible grâce au pansement Kendall™ Foam. A J 83, l’application quotidienne du ialuset® crème, également proposé par les Laboratoires Genevrier, a permis d’entamer un renforcement de l’épiderme du patient. L’acide hyaluronique, appliqué quotidiennement en couche épaisse, a rendu le pied du patient résistant à toute agression mécanique. 

Un engagement authentique auprès des patients et des infirmiers

Au regard des multiples avantages des hydrocellulaires Kendall™, il semble indéniable que ces pansements satisferont très vite les infirmiers hospitaliers et libéraux. Mais, au-delà d’une intention réelle de garantir aux soignants les meilleurs dispositifs médicaux, en matière de cicatrisation, les Laboratoires Genevrier, grâce à ce symposium, ont souhaité leur transmettre des éléments formatifs et informatifs, afin d’optimiser leur pratique. Ce que j’ai entendu aujourd’hui sur les hydrocellulaires Kendall™ Foam et Island m’a convaincu. Ce symposium m’a appris à quel stade de cicatrisation il fallait appliquer ce type de pansement. Je me suis rendu compte que je ne l’utilisais pas à bon escient et que je n’en tirais pas tous les avantages, témoigne un infirmier libéral présent à la conférence.

Pour autant, bien plus que dans un but ambitieux de convaincre leur auditoire, le docteur Nathalie Faucher et Luc Giraud-Heraud ont été sollicités afin de partager leur expérience et transmettre un savoir. Une prise en charge est avant tout pluridisciplinaire. Il nous a donc semblé important de convier ce binôme, parce qu’en milieu libéral, c’est bien souvent le médecin et l’infirmier qui travaillent en collaboration dans cette prise en charge, explique Jevgenija Purane, chef de gamme des produits dermatologiques. Certes, nous parlons des produits aujourd’hui disponibles sur le marché et qui peuvent être utilisés, mais on apporte aussi une expérience plus globale, réagit le docteur Faucher. On a la chance de pouvoir prendre en charge des plaies, en équipe, tous les jours. Si je rencontre une difficulté quelconque, je vais voir l’angiologue, le cardiologue ou le dermatologue et on en discute. Tandis que les infirmiers libéraux se retrouvent souvent seuls face à leurs patients. Or, nous nous acquérons des connaissances qu’il faut leur transmettre afin qu’ils ne retrouvent pas démunis devant certaines plaies, ajoute Luc Giraud-Heraud.

Les Laboratoires Genevrier sont donc à l’écoute des patients mais également des professionnels qui les prennent en charge. Espérant satisfaire un large public, leurs innovations, en matière de cicatrisation, sont aussi bien destinées au milieu hospitalier qu’à la pratique libérale. Par ailleurs, les Laboratoires Genevrier ont un vrai engagement auprès des infirmiers libéraux, souligne Jevgenija Purane. Ils ont une politique tournée vers la ville et vers les soignants qui exercent à domicile. Ils favorisent un échange productif avec les infirmiers libéraux. Les laboratoires organisent des réunions durant lesquelles les infirmiers peuvent partager leurs expériences. Le Réseau Plaies et Cicatrisation (RPC) organise des réunions d'information et de formation sur différents thèmes liés à la prise en charge des plaies. Elles ont pour but de créer un lien entre les référents en cicatrisation et les infirmiers libéraux. Alors, certes, nous avons organisé ce symposium, mais nous souhaitons aller plus loin en permettant aux soignants de partager régulièrement leurs bonnes pratiques. Et pour accompagner les soignants dans leur pratique quotidienne, les Laboratoires Genevrier mettent à leur disposition l'application « MEMOPLAIE ». Disponible gratuitement sur AppStore et GooglePlay, elle permet de créer un dossier personnalisé pour chaque patient, évaluer la plaie à chaque visite, prendre des photos, dresser les bilans et les partager entre confrères. Enfin, à travers une gamme de produits très complète, ils proposent des dispositifs dans « une vraie volonté de prendre en charge les plaies de façon continue », souligne le docteur Faucher. Nous couvrons toutes les phases de cicatrisation. Nos différents pansements peuvent être proposés dans la majorité des cas cliniques, précise la responsable de la gamme. Par conséquent, avec leur nouvelle gamme d’hydrocellulaires Kendall™, les Laboratoires Genevrier semblent s’imposer sur le marché comme un acteur innovant et impliqué pour un public de soignants déjà conquis.

Note

1. Comparison of  Fluid Handling and Softness Properties of Three Foam Dressings Hansen Swaniker Research Associate, R&D Wound Care Kendall, a division of Tyco Healthcare Group LP Mansfield, MA (PDF).

Gwen HIGHT Journaliste Infirmiers.com gwenaelle.hight@infirmiers.com @GwenHight

Cet article a été réalisé d'après le symposium « Comment optimiser la prise en charge des plaies exsudatives en 2015 » organisé le jeudi 9 avril 2015 dans le cadre des 2e Journées nationales des infirmiers libéraux (JNIL) au PACI d’Issy-les-Moulineaux.