Circulaire DHOS/O1 n° 2003-204 du 23 avril 2003

Circulaire DHOS/O1 n° 2003-204 du 23 avril 2003 relative à l'organisation de la garde ambulancière

Date d'application : immédiate.

Références :
Code de la santé publique - article L. 6311-1 à L. 6314-1 ;
Loi n° 96-369 du 3 mai 1996 relative aux services d'incendie et de secours ;
Décret n° 87-964 du 30 novembre 1987 modifié relatif au comité départemental d'aide médicale urgente et des transports sanitaires ;
Décret n° 87-965 du 30 novembre 1987 modifié relatif à l'agrément des transports sanitaires terrestres ;
Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à l'organisation des unités participant au SAMU ;
Décret n° 94-1208 du 29 décembre 1994 modifiant le décret n° 87-965 du 30 novembre 1987 relatif à l'agrément des transports sanitaires terrestres.

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les préfets de départements (direction départementale des affaires sanitaires et sociales [pour exécution]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales [pour information]) Depuis 2001, de nombreux départements m'ont fait part de difficultés persistantes dans la mise en oeuvre du tour de garde des ambulanciers privés, notamment dans les zones rurales.
Afin d'assurer le maintien effectif de cette garde sur l'ensemble du territoire, et de permettre à toute entreprise de respecter son obligation, le ministère de la santé a lancé une expérimentation en décembre 2001. Mise en oeuvre dans huit départements, l'expérimentation a permis de réorganiser la garde et d'instaurer de nouveaux modes de financements.
Les expérimentations se sont avérées concluantes, tant au niveau de l'implication des professionnels que dans l'amélioration de la qualité de la prestation effectuée. Grâce à une réduction de 56 % des secteurs de garde et une organisation collective de la garde dans un local centralisé, le nombre de transports réalisés pendant la garde a sensiblement augmenté et les constats de carence ont diminué. La présence d'un coordonnateur ambulancier au sein du centre 15 a permis d'améliorer la réponse apportée par les ambulanciers privés et de garantir des délais d'intervention plus rapides. Le partenariat entre ces deux acteurs de l'aide médicale urgente a été renforcé.
Au vu des résultats positifs de l'expérimentation, la généralisation de ce dispositif est inscrite dans l'article 41 de la loi 2002-1487 du 20 décembre 2002 relative au financement de la sécurité sociale pour 2003. Tout financement pérenne de la garde ambulancière est conditionné à une réorganisation préalable de celle-ci, réorganisation qui sera précisée dans un décret en conseil d'Etat.
Ce dispositif entrera en application dès la publication du décret. Dans l'attente, il est indispensable que les départements qui ne l'ont pas déjà fait, s'engagent dès à présent dans une démarche de réorganisation et revoient la sectorisation afin de réduire au maximum le nombre de secteurs, tout en veillant à ce que les délais d'intervention des ambulanciers restent compatibles avec l'état de santé des patients. Les CODAMU devront donc être mobilisés rapidement.
Je souligne l'importance d'aboutir à cette réorganisation. En effet, les financements assurant la rémunération de la participation des ambulanciers à la garde ne seront mis en oeuvre que dans les départements remplissant des conditions d'organisation et de fonctionnement qui seront déterminées par décret et dont les principes sont exposées ci-dessous. Un arrêté du préfet validera la nouvelle organisation mise en place et sera transmis aux caisses primaires d'assurance maladie. Le financement du dispositif est subordonné à la signature de cet arrêté.
Enfin, une attention toute particulière doit être portée au respect du droit du travail par les entreprises de garde, notamment en ce qui concerne l'accord-cadre du 4 mai 2000 relatif à la réduction du temps de travail dans le secteur du transport sanitaire.

1. Champ de la garde

La garde permet de garantir une prise en charge des patients nécessitant des transports urgents. Les périodes de garde seront précisées ultérieurement par un arrêté ministériel.

2. Refonte de la sectorisation

En février 2002, suite à l'enquête nationale réalisée au vu des états de lieux communiqués par les DDASS, près de 1 300 secteurs de garde ont été dénombrés. Ces secteurs sont souvent mal répartis et n'assurent pas une couverture uniforme du territoire, certaines zones n'étant pas couvertes. De plus, ce nombre très élevé implique une mobilisation très importante des entreprises de transports sanitaire parfois injustifiée au regard des demandes de transport pendant la période de garde.
L'expérimentation a montré qu'une réorganisation, qui s'est traduite notamment par une réduction de moitié du nombre de secteurs, permet de continuer à assurer une prise en charge satisfaisante des patients, dans un délai raisonnable compris entre 20 à 40 minutes. Ces temps d'intervention ont pu être garantis sur l'ensemble du territoire grâce à la localisation de l'entreprise de garde sur un point central du secteur.
Les départements ayant déjà un nombre très restreint de secteurs peuvent maintenir la sectorisation antérieure dès lors qu'une réduction supplémentaire du nombre de secteurs entraînerait une prise en charge des patients dans des délais incompatibles avec la sécurité des patients pris en charge. Ces délais seront appréciés avec le SAMU.
La refonte de la sectorisation passe donc nécessairement par l'analyse approfondie des délais d'interventions en lien avec l'élaboration d'une cartographie. Il est souhaitable que la sectorisation tienne compte des orientations des SROS urgences et soit articulée avec la sectorisation SMUR.
Cette sectorisation sera arrêtée par le préfet après avis du CODAMU.
Des indications supplémentaires sur les conditions de refonte de ces secteurs sont données dans la fiche technique numéro 1.

3. Constitution du tableau de garde

La garde ambulancière reste une obligation afin d'assurer une permanence de transport sanitaire sur l'ensemble du territoire départemental. Toutes les entreprises doivent participer à la garde ; toutefois la fréquence de leur participation est liée à leurs moyens opérationnels. Ceux-ci sont appréciés au vu de la taille de l'entreprise, du nombre des salariés « roulants » équivalents temps plein et du nombre de véhicules de catégorie A ou C.
Les principes d'élaboration du tableau de garde et sa fréquence sont définis lors d'une séance du sous-comité des transports sanitaires, à laquelle la direction départementale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes est conviée.
Le tableau de garde est élaboré, secteur par secteur, selon les modalités retenues par le sous-comité et proposé par les associations professionnelles de transports sanitaires d'urgence. Il est validé par la DDASS et transmis dès sa validation au SAMU, centre 15, et à la caisse d'assurance maladie en charge du paiement de la garde.
Dès lors que l'ensemble de la profession est tenu de participer à la garde, les tableaux proposés par l'association des transports sanitaires d'urgence (ATSU) doivent dépasser le cadre de leurs seuls adhérents si toutes les entreprises n'en sont pas membres et être répartis équitablement entre toutes les entreprises, qu'elles soient ou non adhérentes. L'ATSU joue ici un rôle d'interface entre la profession dans son ensemble et les services de la DDASS.
Lorsqu'une entreprise initialement mentionnée dans le tableau de garde est temporairement indisponible et ne peut finalement assurer son obligation de garde au jour prévu, elle doit se signaler le plus tôt possible auprès de l'ATSU en charge du tableau de garde. Il incombe à l'association de veiller au remplacement de l'entreprise défaillante et d'avertir sans délai le SAMU, la DDASS et la caisse d'assurance maladie concernée.
Il est nécessaire, dans les départements où la profession n'est pas encore collectivement structurée, de favoriser la création d'associations départementales des transports sanitaires d'urgence.

4. Centralisation des demandes de transports sanitaires
par le centre de réception et régulation des appels (centre 15)

Pendant la garde, toutes les demandes de transports sanitaires urgents sont impérativement adressées au SAMU, centre 15.
En effet, cette centralisation permet au médecin régulateur d'établir une priorité dans la prise en charge des transports, en fonction de l'état de santé du patient. Le médecin régulateur fixera à l'entreprise le délai de départ des moyens ambulanciers.
Pendant la garde, l'entreprise de garde s'engage à réserver un ou plusieurs véhicules et leurs équipages aux demandes de transports urgents adressées par le SAMU. Le nombre de véhicules mobilisés pendant la garde sera déterminé secteur par secteur en fonction des besoins de la population. Ainsi, la garde en zone urbaine est susceptible de mobiliser deux véhicules.
Pendant la garde, le(s) véhicule(s) doit(vent) être strictement dédié(s) aux demandes du SAMU et ne peut(vent) être engagé(s) à la suite d'un appel direct par les médecins libéraux, les établissements hospitaliers ou la population. Une information à ce sujet devra être effectuée notamment par voie de presse par la préfecture et la DDASS tant auprès de la population qu'auprès des médecins généralistes assurant la permanence des soins.
La centralisation des appels par le centre 15 ne concerne pas les transports programmés qui ne relèvent pas de la garde et sont assurés par les entreprises de transports sanitaires dans le cadre de leur activité régulière. Ces transports sont organisés de manière bilatérale entre les entreprises et le patient, sans que le SAMU centre 15 ne soit sollicité. Si l'entreprise de garde souhaite assurer ces transports non urgents pour sa clientèle, elle devra alors mobiliser un équipage et un véhicule différents de ceux affectés à la garde.

5. Cahier des charges départemental
précisant les modalités organisationnelles

Les conditions spécifiques d'organisation de la garde devront être définies par un cahier des charges départemental élaboré au sein du sous-comité des transports sanitaires. Il définira notamment les modalités de participation du coordonnateur ambulancier et des locaux centralisés de garde.

A. - Présence d'un coordonnateur ambulancier au sein du centre 15

La fiabilité de la réponse ambulancière aux demandes de transports émanant du centre 15 ne peut qu'être améliorée par une implication plus grande des ambulanciers au fonctionnement du centre 15.
En effet, dans les départements expérimentaux, la présence d'un coordonnateur ambulancier au sein du centre de réception et de régulation des appels a permis de renforcer les liens entre les ambulanciers et le SAMU et de décharger le SAMU d'une recherche d'effecteur.
Lors de l'expérimentation, les premières données statistiques ont permis de constater que la majorité des interventions réalisées pendant la garde ont lieu entre 20 heures et minuit. Après minuit, très peu d'interventions sont demandées.
La présence du coordonnateur ambulancier ainsi que les créneaux horaires de cette participation auprès du SAMU centre 15 seront donc déterminées, dans le cahier des charges départemental, en accord avec le SAMU, en fonction des besoins de la population.
Les conditions de mise en oeuvre de cette coordination ambulancière au sein du centre 15 sont précisées dans la fiche technique numéro 2.

B. - Localisation de la garde dans un point central du secteur

Dans toute la mesure du possible et afin d'assurer des délais d'interventions identiques dans l'ensemble du secteur, il est recommandé de localiser la garde dans un local situé le plus au centre du secteur. Cette localisation dans un lieu unique doit permettre aux équipages de garde d'être constamment prêts à intervenir, et donc de garantir au SAMU une intervention immédiate.
Les secteurs dans lesquels un local de garde centralisé est jugé utile ainsi que leur localisation seront précisés dans le cahier des charges départemental.
Les conditions dans lesquelles cette mutualisation des locaux de garde peut être réalisée entre plusieurs entreprises de transport sanitaire sont précisées dans la fiche technique numéro 3.
Les syndicats de salariés pourront être consultés préalablement à la mise en oeuvre de cette centralisation.

C. - Formation

Localement, des actions de formation pourront être envisagées avec le SAMU et seront prévues dans le cahier des charges départemental. Elles peuvent concerner notamment les coordonnateurs ambulanciers afin que ceux-ci appréhendent mieux les contraintes et les attentes de la régulation médicale.

6. Evaluation

Je vous demande de procéder à un suivi semestriel de l'organisation mise en place ainsi que de la pertinence du découpage des secteurs.
De plus, une évaluation annuelle du dispositif mis en place sera effectuée après avoir consulté le CODAMU, et en vous appuyant notamment sur la fiche jointe en annexe IV qui devra ensuite être transmise à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (bureau O 1) au ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées.
Le dispositif pourra être revu suite à cette évaluation et le nombre de véhicules mobilisés pendant la garde pourra être adapté si besoin.

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Par le dispositif ainsi mis en oeuvre, les entreprises de transports sanitaires s'engagent à apporter une réponse de qualité aux demandes de transports sanitaires urgents. Cette réponse devra également tenir compte des engagements pris par les professionnels dans le cadre du protocole d'accord signé par les fédérations ambulancières et les fédérations hospitalières le 16 décembre 2002. Ce protocole, accompagné d'une circulaire précisant les modalités de sa mise en oeuvre, vous sera diffusé prochainement.
Mes services sont à votre disposition pour vous apporter des précisions dans la mise en oeuvre de la présente circulaire. Je vous remercie de communiquer à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins les éventuelles difficultés que vous avez à connaître, et de transmettre un bilan de l'application de cette circulaire d'ici à la fin du premier semestre 2003. Cette remontée d'information s'appuiera sur le schéma prévu dans la fiche technique numéro 4.
Ces bilans devront être adressés au ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, bureau de l'organisation générale de l'offre régionale de soins (O 1), 8, avenue de Ségur, 75350 Paris 07 SP. (Mlle Origny : 01-40-56-44-04).

Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
E. Couty

FICHE TECHNIQUE 1
Détermination des secteurs de garde

L'élaboration des secteurs de garde devra prendre en compte des délais maximum d'intervention. La sectorisation devra veiller à ce que l'intégralité des personnes du territoire puisse être prise en charge dans des délais raisonnables. Le travail sur les délais d'intervention devra être fait avec l'ensemble des acteurs de l'aide médicale urgente et plus précisément avec le SAMU.

Déterminer un délai d'intervention

Le délai d'intervention maximal des transporteurs sanitaires privés devra être défini. Ce délai distinguera :

• d'une part, le délai de départ des ambulanciers de leur lieu de garde ; délai garanti par les entreprises de transports sanitaires, ce délai est lié à la mise en place ou à l'absence de mise en place de la garde dans un local spécifique et central par rapport au secteur ;
• d'autre part, le délai d'arrivée sur place qui, lui, peut varier en fonction de la spécificité géographique du secteur, des infrastructures routières, etc.

Le médecin régulateur pourra, compte tenu de la pathologie présentée par le patient au profit duquel le transport est demandé, moduler les délais d'intervention demandés aux ambulanciers.

Détermination des secteurs

Il est important que la réorganisation des secteurs de garde ne soit pas effectuée en fonction de l'implantation géographique des entreprises, mais en fonction des délais d'intervention. Cette sectorisation tient compte des délais d'intervention (délais nécessaires pour accéder aux différents points du secteur, précisés ci-dessus), des moyens ambulanciers disponibles, du nombre d'habitants, des contraintes géographiques, des infrastructures routières et de la localisation des établissements de santé.
Le département doit être découpé en secteurs, élargis par rapport aux secteurs actuels. La sectorisation doit couvrir l'intégralité du territoire départemental.

FICHE TECHNIQUE 2
Coordonnateur ambulancier au centre 15
1. Rôle du coordonnateur ambulancier

Le coordonnateur ambulancier agit sous l'autorité du médecin régulateur.
Des procédures écrites doivent préciser au sein du SAMU - centre 15 la répartition des tâches et le cheminement des appels en fonction des différents cas qui peuvent se présenter.
Lorsque l'intervention nécessite un transport sanitaire privé, le coordonnateur ambulancier est chargé de contacter immédiatement un ambulancier disponible pour assurer le transport demandé. Le coordonnateur ambulancier devra préciser dans quels délais un transporteur sanitaire privé pourra intervenir.
Il permet de connaître très rapidement la disponibilité des ambulanciers, et leur délai d'intervention. Si une ambulance de garde est indisponible dans un secteur car effectuant déjà un autre transport, le coordonnateur ambulancier recherche une ambulance de garde libre dans les secteurs proches.
S'il constate qu'aucune ambulance de garde ne peut intervenir dans un délai compatible avec l'état du patient, il informe alors le médecin régulateur. Dans ce cas, le médecin régulateur constate l'indisponibilité des ambulanciers de garde et fait appel à un autre entreprise de transport sanitaire ou à défaut aux sapeurs pompiers.
La fiabilité dans la réponse ambulancière ayant été améliorée, cela incite le SAMU à recourir plus facilement aux ambulanciers privés en première intention.
Enfin, le coordonnateur ambulancier doit assurer la traçabilité des transports effectués (heure de départ, délais et durée d'intervention) et permettre d'établir des statistiques fiables sur l'activité des entreprises pendant la garde et sur les cas d'indisponibilités des ambulanciers.

2. Organisation de sa présence au sein du centre 15

En accord avec les associations de transports sanitaires d'urgence et les représentants du SAMU, la présence d'un coordonnateur ambulancier au sein du centre 15 peut être décidée pour tout ou partie des heures de garde.
Cette participation sera précisée dans un cahier des charges départemental. Le coordonnateur ambulancier sera salarié de l'association de transport sanitaire d'urgence, il se trouvera sous sa responsabilité juridique et financière. Il sera toutefois placé sous l'autorité fonctionnelle directe du médecin régulateur dont il devra respecter les indications.
Le cahier des charges précisera notamment les heures de présence des coordonnateurs ambulanciers et les conditions de mise à disposition des moyens informatiques et téléphoniques par le SAMU.

FICHE TECHNIQUE 3
Implantation de la garde dans un local central

La localisation de la garde dans un local central par rapport au secteur, et commun à toutes les entreprises de garde permet de garantir des délais équivalents d'intervention dans l'ensemble des points du secteur.
Ce local qui peut être un local loué spécifiquement à cet effet, mis à disposition par un centre hospitalier ou une collectivité locale doit être pris en charge par les professionnels. Les modalités de gestion de ce local seront précisées dans le cahier des charges départemental. Il n'incombe pas à la DDASS de trouver puis de gérer ce local.
L'existence de ce local commun de garde permet aussi l'acquisition commune par les entreprises du secteur de type défibrillateurs semi-automatique, ces matériels sont laissés dans le local de garde et mis à disposition de toutes les entreprises de garde.
La localisation de la garde en dehors de l'entreprise est possible en application de l'accord cadre du 4 mai 2000 relatif à l'aménagement et la réduction du temps de travail des personnels des entreprises de transport sanitaire.
En effet, en application de l'article 4 de cet accord, le service de permanence peut être assuré soit au local de l'entreprise soit en tout autre endroit fixé par l'employeur et indiqué préalablement dans le planning des permanences. Cet endroit peut donc être un local spécifiquement loué à cet effet, ou une pièce d'un établissement hospitalier, sous réserve toutefois, que ce local soit pourvu de lits permettant un repos dans des conditions normales.
Ce local sera doté d'un garage permettant le nettoyage et la désinfection des véhicules.
Lorsque la mise à disposition de ce local doit résulter d'une location, il appartient à l'ATSU de rechercher les financements nécessaires, notamment auprès des collectivités territoriales.

FICHE TECHNIQUE 4
Questionnaire d'évaluation de la nouvelle organisation mise en place

1. Etat du parc de véhicules au 1er janvier 2003 :

• quel est le nombre d'entreprises de transporteurs sanitaires dans le département ?
• quel est le nombre d'entreprises assurant la garde départementale ?
• quel est le nombre d'établissements de santé agréés pour réaliser des transports sanitaires ? (en dehors des autorisations de SMUR)
• quel est le nombre théorique de véhicules ?
• quel est le nombre de véhicules autorisés appartenant à des entreprises privées ?
• quel est le nombre de véhicules appartenant à des établissements hospitaliers ? (hors véhicules SMUR)
• quel est le nombre de véhicules affectés exclusivement à l'aide médicale urgente (et donc n'étant pas soumis à autorisation de mise en service) ?
• quel est le nombre d'ambulances ? De VSL ? (en distinguant les véhicules appartenant aux entreprises de transport sanitaire et ceux appartenant aux établissements de santé)

2. Organisation de la garde et maillage du département :

• combien y avait-il de secteurs avant la nouvelle organisation de la garde ?
• quelle est la date de l'arrêté formalisant la nouvelle organisation de la garde ?
• combien y a-t-il de secteurs dans le département suite à la réorganisation ?
• quel est le nombre moyen d'entreprises par secteur ?
• quelles sont les principales difficultés rencontrées dans la mise en place de la nouvelle garde ?
• existe-t-il des difficultés particulières dans certains secteurs ? (manque d'entreprises dans une zone considérée, difficultés d'accès à certains secteurs)
• si oui, quelles sont les mesures prises concrètement pour y pallier ?
• un coordonnateur ambulancier a-t-il été installé au sein du centre 15 ? Si oui, sur quelle plage horaire ?
• un système informatique de gestion des transports est-il mis en place ?
• si oui, selon quelles modalités ? avec quel financement ?
• quel bilan faites-vous de la mise en place de ces dispositifs ?
• la centralisation de la garde dans un local unique pour toutes les entreprises a-t-elle été réalisée ?

3. Associations de réponse à l'urgence et conventions prévues par la circulaire du 29 juillet 1998 :

• combien existe-t-il d'association(s) des transports sanitaires d'urgence dans votre département ? Si oui, combien ?

• combien de transporteurs sanitaires adhèrent à cette (ces) association(s) ?
• participe-t-elle au dispositif de garde ? dans quelles conditions ?
• une convention de participation à l'urgence (sur le modèle de celle proposée par la circulaire du 29 juillet 1998) a-t-elle été passée dans votre département ?
• si oui, quand a-t-elle été passée ?
• cette convention a-t-elle permis une amélioration de l'organisation des urgences préhospitalières en dehors des périodes de garde ? Si oui, lesquelles ?

4. Activités des entreprises de transport sanitaire :

• nombre de transports effectués par les entreprises de transport sanitaire pendant la garde à la demande du SAMU centre 15 par mois (sur une période de six mois allant de juin à décembre 2003)
• nombre de carences par mois constatées par le SAMU pendant cette période.