Circulaire DHOS-F2/DGAS-2C/DSS-1 A n° 2004-279 du 16 juin 2004 - références

Circulaire DHOS-F2/DGAS-2C/DSS-1 A n° 2004-279 du 16 juin 2004 relative à l'allocation de moyens exceptionnels d'assurance maladie au bénéfice des services de soins infirmiers à domicile des établissements hébergeant des personnes âgées et des unités de soins de longue durée pour l'été 2004

Date d'application : immédiate.

Références :
Le code de la santé publique et notamment les articles R. 1321-1 à 5, R. 1321-17 à 19, R. 1321-23 et 25, R. 1321-28 à 30 ;
Circulaire DGS/PGE/1 D n° 2058 du 30 décembre 1986 relative aux fontaines réfrigérantes ;
Circulaire DGS/VS 2 n° 97-311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose ;
Circulaire DGS n° 98-771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en oeuvre de bonnes pratiques d'entretien des réseaux d'eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque des bâtiments recevant du public ;
Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E 4 n° 2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé ;
Circulaire DGS/SD7 A - DHOS/E 4 - DPPR/SEI n° 2003-306 du 26 juin 2003 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours aéroréfrigérantes des établissements de santé ;
Instruction DHOS du 14 août 2003 relative à l'approvisionnement en urgence en solutions de réhydratation pendant le week-end du 15 août ;
Lettre circulaire du 10 février 2004 du secrétaire d'Etat aux personnes âgées relative à la prévention des conséquences d'une nouvelle période de canicule dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées (EHPA) ;
Lettre circulaire du 26 mars 2004 du secrétaire d'Etat aux personnes âgées relative au dispositif de prévention des conséquences d'une nouvelle période de canicule et de mise en oeuvre du plan de médicalisation des EHPAD ;
Circulaire DHOS/E 4 DGAS/2 C n° 2004-207 du 5 mai 2004 relative au rafraîchissement de l'air des locaux des établissements de santé et des établissements médico-sociaux ;
Lettre circulaire du 10 mai 2004 du ministre de la santé et de la protection sociale relative à l'équipement des établissements de santé, des unités de soins de longue durée, des maisons de retraite et des foyers-logements en appareils permettant de rafraîchir leurs locaux ;
Circulaire n° 219 du 12 mai 2004 définissant les actions à mettre en oeuvre au niveau local pour détecter, prévenir et lutter contre les conséquences sanitaires d'une canicule ;
Plan national canicule (PNC). - Actions nationales et locales à mettre en oeuvre par les pouvoirs publics afin de prévenir et réduire les conséquences sanitaires d'une canicule (consultable sur le site internet du ministère de la santé et de la protection sociale : http ://www.sante.gouv.fr/index.html) ;
Rapport du Conseil supérieur d'hygiène publique de France relatif à la gestion des risques liés aux légionelles, novembre 2001 ;
Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, CTIN 1999.

Le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins ; le directeur général de l'action sociale ; le directeur général de la santé à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour information) ; Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information et diffusion]) Il vous a été demandé par circulaires en date du 10 février, 5 mai et 12 mai 2004, citées en référence, de veiller à ce que les établissements de santé et les établissements d'hébergement pour personnes âgées mettent en place des protocoles de prévention et d'action, en cas de forte chaleur.
A ce titre, il leur est demandé, en particulier, de vérifier qu'ils disposent de matériels divers de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs en quantités disponibles suffisantes : porte-sérums et poches de perfusion, brumisateurs d'eau, boissons fraîches et boissons gélifiées, lingettes humectables, poches à glace, ventilateurs.
La présente circulaire vise à appeler l'attention des établissements de santé et des établissements d'hébergement pour personnes âgées sur deux points particuliers :

• les précautions d'utilisation des brumisateurs ;
• la nécessité de vérifier les stocks de solutions de réhydratation.

1. Brumisateurs d'eau et leur précaution d'utilisation
1.1. Définition et risques sanitaires

Les brumisateurs ou vaporisateurs d'eau peuvent être à usage individuel ou employés dans des installations collectives. Les brumisateurs d'eau individuels sont de deux types : les brumisateurs pré-remplis à usage unique (généralement sous pression de gaz) d'une part et les brumisateurs rechargeables (vaporisateurs à eau et à pression ambiante) d'autre part. Les installations collectives de brumisation d'eau sont alimentées par un réseau de distribution d'eau.
L'eau contenue dans les brumisateurs d'eau (brumisateurs rechargeables et installations collectives de brumisation) peut dans certains cas (stockage prolongé ou réchauffement de l'eau en période de forte chaleur, stagnation de l'eau lorsque les installations collectives ne fonctionnent pas en continu), présenter des conditions favorables à la survie et à la prolifération de germes pathogènes tels que Legionella pneumophila et Pseudomonas aeruginosa. Ces brumisateurs sont donc susceptibles d'exposer des personnes à des aérosols contaminés pouvant entraîner un risque d'infections, notamment respiratoires, en particulier parmi les patients fragilisés et les personnes âgées.
L'utilisation de ces équipements doit en conséquence faire l'objet de précautions particulières par les utilisateurs, (contrôle de la qualité sanitaire de l'eau utilisée, conditions d'usage et de stockage éventuel de l'eau), notamment lorsqu'ils sont utilisés auprès de patients vulnérables et des personnes âgées dans les établissements de santé et les établissements d'hébergement pour personnes âgées.

1.2. Précautions d'utilisation
Brumisateurs d'eau individuels

Les brumisateurs individuels sous pression de gaz anaérobie ne permettent pas a priori la prolifération de germes aérobies précités. En revanche, s'agissant des brumisateurs rechargeables individuels, il est conseillé par précaution d'utiliser pour ces dispositifs de l'eau conditionnée (eau de source ou eau minérale naturelle) ou de l'eau stérile pour irrigation. L'utilisation de l'eau de distribution du réseau public qui ne serait pas contrôlée spécifiquement dans l'établissement au point de puisage ainsi que l'eau des fontaines réfrigérantes est à proscrire dans ces équipements, sauf si elle respecte les seuils suivants :

• teneur en Pseudomonas aeruginosa inférieure ou égale à 1 UFC (unités formant colonie) par 100 ml ;
• et absence de Legionella pneumophila, c'est-à-dire un résultat inférieur à 250 UFC/L. L'expression du résultat devra porter le commentaire suivant : « Legionella et L. Pneumophila non détectées » (norme NF T90-431 de septembre 2003).

Par ailleurs, les fontaines réfrigérantes doivent être soumises à une maintenance et à des contrôles de l'eau, comme cela est évoqué dans la circulaire DGS/PGE/1 D n° 2058 du 30 décembre 1986 relative aux fontaines réfrigérantes, et selon une procédure définie et validée pour satisfaire aux normes de potabilité en vigueur.
Lorsque le réservoir des brumisateurs rechargeables est presque vide, les remises à niveau de liquide sont à proscrire : le liquide restant doit être vidé avant de procéder à un nouveau remplissage. Le brumisateur doit être lavé tous les jours :

• soit au lave-vaisselle ;
• soit en l'immergeant dans une solution de détergent désinfectant agréé « contact alimentaire » pendant le temps préconisé par le fabricant, avant de le rincer abondamment, de l'égoutter et d'en sécher la partie extérieure.

Le stockage de ces brumisateurs individuels rechargeables ou pré-remplis à usage unique ne doit pas être réalisé dans des endroits susceptibles de dégrader la qualité du contenant et de l'eau.

Installations collectives de brumisation d'eau

L'utilisation de l'eau du réseau public non contrôlée spécifiquement au point de puisage par l'établissement est à proscrire dans ces équipements, sauf si elle respecte les seuils suivants :

• teneur en Pseudomonas aeruginosa inférieure ou égale à 1UFC (unités formant colonie) par 100 mL ;
• et absence de Legionella pneumophila, c'est-à-dire un résultat inférieur à 250 UFC/L. L'expression du résultat devra porter le commentaire suivant : « Legionella et L. pneumophila non détectées » (norme NF T90-431 de septembre 2003).

En outre, pour limiter le développement potentiel de germes pathogènes, il est nécessaire de se conformer aux préconisations fournies par le constructeur fabricant et de mettre en oeuvre des mesures préventives relatives à la conception de l'installation collective de brumisation d'eau, à sa maintenance et à son entretien, ainsi qu'une surveillance de la qualité sanitaire de l'eau.
En tout état de cause, il conviendra impérativement d'observer les précautions suivantes :

• installer un ensemble de protection du réseau de distribution d'eau contre les retours d'eau (valve anti-retour) ;
• purger le réseau avant usage et après toute intervention sur ce réseau ;
• vidanger complètement les installations en cas d'arrêt prolongé de l'installation de brumisation ;
• procéder à des nettoyages réguliers et, en cas de remise en eau après un arrêt prolongé, opérer un détartrage et une désinfection de l'installation de brumisation ;
• changer les filtres selon une fréquence déterminée et après tout dysfonctionnement ;
• mettre en place un carnet sanitaire dans lequel l'ensemble des opérations réalisées doit être consigné : exploitation des installations, leur maintenance et entretien ainsi que les modalités et les résultats de la surveillance de la qualité de l'eau, etc. (conformément aux préconisations de la circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E 4 n° 2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé).

2. Les solutions de réhydratation et leur stockage

Les établissements doivent s'assurer que le stock de solutions de réhydratation pour perfusion est en nombre suffisant pour faire face à tous besoins exceptionnels liés à une éventuelle canicule.
Conformément à la lettre circulaire du 14 août 2003, les établissements de santé pourront être amenés, s'ils sont sollicités en urgence, à réapprovisionner certains établissements de santé ou d'hébergement pour personnes âgées confrontés à une rupture de stock.
Nous vous remercions de bien vouloir diffuser la présente circulaire à l'ensemble des établissements de santé de votre département et d'inviter ces derniers à rédiger des protocoles adaptés à la situation de leur établissement et qui tiennent compte des indications contenues dans cette circulaire.
En ce qui concerne les établissements d'hébergement pour personnes âgées auxquels nous vous demandons également de communiquer cette circulaire, seuls les éléments concernant les brumisateurs individuels les concernent. Ils doivent prioritairement d'ailleurs utiliser ceux qui sont préconditionnés et vendus couramment dans le commerce.

Pour le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins, empêché :
Le chef de service,
L. Allaire

Le directeur général de la santé,
W. Dab

Le chef de service
adjoint au directeur général
de l'action sociale,
B. Garro