CHU de Clermont-Ferrand : des dysfonctionnements à l'origine de l'épidémie

L'épidémie à bactérie multirésistante ayant touché 16 patients au premier semestre 2009 au CHU de Clermont-Ferrand a été causée par des dysfonctionnements dans l'entretien des endoscopes et l'organisation du travail, selon une étude publiée dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH).

Le cathétérisme rétrograde des voies biliaires, qui est réalisé sous contrôle endoscopique, est un acte à risque infectieux : les bactériémies et les infections des voies biliaires surviennent, dans 1% à 3% des cas, après cet acte, rappellent Evelyne Chandeze, du service d'hygiène hospitalière du CHU de Clermont-Ferrand, et ses collègues.

Les chercheurs rapportent une épidémie à Klebsiella pneumoniae productrice de bêta-lactamase à spectre étendu (de type CTX-M-15), survenue chez des patients ayant fait l'objet d'un ou de plusieurs cathétérismes rétrogrades, avec un total de 16 infections ou colonisations (huit bactériémies, quatre infections biliaires et quatre colonisations digestives) entre décembre 2008 et août 2009. Ils précisent qu'aucun décès imputable à la bactérie n'a été constaté.

La souche épidémique a été retrouvée sur un duodénoscope avec tête non amovible de type TJF145 (Olympus).

Les audits du traitement des endoscopes ont identifié trois phases défectueuses: le prétraitement avec un volume de rinçage insuffisant, un écouvillonnage rapide en immersion mais sans irrigation des canaux et le séchage incomplet en sortie de laveur-désinfecteur avant stockage.

Des mesures correctives ont été mises en place. La procédure institutionnelle de traitement des endoscopes a été adaptée aux spécificités du service et des dispositifs médicaux présentant une "tête non amovible", compte tenu du caractère délicat de leur écouvillonnage.

L'accent a été mis aussi sur le volume de rinçage en fin d'examen, sur l'irrigation des canaux avant écouvillonnage et le séchage des canaux avant stockage.

Les précautions d'hygiène entourant les actes d'endoscopie ont également été renforcées, avec une proposition de repositionnement des flacons de produits hydro-alcooliques au plus près des opérateurs et une révision des indications du port des gants.

Le but est de limiter la contamination de l'environnement et du matériel stérile lors de la manipulation des dispositifs potentiellement souillés. L'intérêt du port du masque en cours d'examen a également été discuté et adopté.

Des problèmes organisationnels

Une analyse approfondie des causes a également mis en évidence des problèmes organisationnels : une augmentation progressive de la charge de travail sans adaptation ni de l'effectif du personnel, ni du parc de duodénoscopes, dans un contexte de départ non remplacé d'un cadre de santé et de remplacement de cinq infirmières.

Les mesures correctives ont été complétées. Ainsi, dès septembre 2009, les plannings d'examens ont été revus et une plage horaire supplémentaire de quatre heures par semaine a été ouverte, sans augmentation du nombre de patients. La nomination d'un cadre de santé a été planifiée. Un projet d'acquisition de deux duodénoscopes supplémentaires a été validé par la direction.

"Cette méthode d'analyse a permis de compléter les mesures correctives initialement mises en œuvre, partiellement efficaces puisque d'autres cas sont survenus après leur mise en place", rapportent les auteurs.

De septembre 2009 à mars 2010, aucun nouveau cas d'infection à Klebsiella pneumoniae multirésistante n'a été identifié et les contrôles hebdomadaires puis mensuels de tous les duodénoscopes n'ont pas révélé de nouvelle contamination par la bactérie.

Une alerte nationale a été adressée par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) aux utilisateurs d'endoscopes de type TJF145.