Chlorhexidine alcoolique à 2 % versus povidone iodée alcoolique ?

Le 17 septembre, lors du congrès 2015 de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) qui s'est tenu à Paris, le Professeur Olivier Mimoz, chef du service de réanimation chirurgicale du CHU de Poitiers, a présenté les résultats de l'étude CLEAN. Publiée le 18 septembre par The Lancet, elle a prouvé l'importante efficacité de la chlorhexidine alcoolique à 2 % dans la prévention des infections liées aux cathéters (ILC).

Réduire efficacement le risque d'infections liées aux cathéters (ILC). Tel était l'objectif du Professeur Mimoz et de son équipe¹ lorsqu'ils ont entrepris l'étude CLEAN en octobre 2012. Responsables du décès de 2 à 4 000 patients chaque année, les infections associées aux soins (IAS), communément appelées « maladies nosocomiales », sont majoritairement prévenues par les règles d’asepsie appliquées aujourd’hui dans les hôpitaux. Parmi elles, l’amélioration de l'antisepsie cutanée. Jusqu'alors, les professionnels de santé français ont privilégié l'utilisation de la povidone iodée alcoolique à 5 % (PVI-OH) pour la préparation cutanée des patients. Mais cet usage exclusif, qui succède à une détersion², pourrait bien prendre fin d'ici 2016 au regard des résultats très concluants de l'étude CLEAN.

Menée d'octobre 2012 à février 2014, l'étude a inclus onze réanimations médicales ou chirurgicales françaises appartenant à cinq hôpitaux universitaires (Poitiers, Paris Bichat, Angers, Lyon, Clermont-Ferrand) et un centre hospitalier général (Tourcoing).

La détersion cutanée sans réelle efficacité

Pourtant partie intégrante des soins, l'efficacité de la détersion cutanée vient sérieusement d'être remise en question. Rappelons qu'elle est la première étape de la préparation cutanée en quatre temps. Depuis 2004, date à laquelle sa réalisation a été recommandée par la Société française d'Hygiène hospitalière (SF2H), elle est pratiquée pour tous les soins nécessitant une antisepsie cutanée optimale. Toutefois, en 2013, la SF2H n'a pas été en mesure de justifier son utilité de façon objective. L'étude CLEAN a donc voulu tester l'efficience et le bien-fondé de sa pratique.

Durant environ seize mois, 2 349 patients, nécessitant la pose d'un cathéter veineux central, artériel ou d'épuration extra-rénale, ont participé à cette recherche de grande envergure. Pour le Professeur, Olivier Mimoz, cet important échantillon confère une robustesse non négligeable aux résultats. Des données qui, par ailleurs, infirment l'utilité de la détersion. L'étude montre qu'une détersion réalisée avant l'application d'un antiseptique n'apporte aucun bénéfice, et ce quel que soit le produit utilisé. En mettant un terme à sa réalisation, nous permettrons une simplification des soins, une réduction de la charge de travail des équipes, mais aussi des économies.

Bien que la détersion ne soit pas indispensable en soi, la préparation cutanée, notamment par l'application d'un antiseptique, reste une étape déterminante dans la prévention des infections. Les recommandations sur son choix varient d'un pays à un autre. La France restant sur ce point assez évasive. Même si actuellement l'utilisation d'un produit à base alcoolique est recommandée, aucune étude ne permettait de faire un choix stratégique et pertinent entre la chlorhexidine et la povidone iodée. Du moins jusqu'à aujourd'hui...

2 349 patients ont participé à l'étude CLEAN, soit l'équivalent de 5 159 cathéters veineux centraux, artériels ou d'épuration extra-rénale posés et testés.

La chlorhexidine alcoolique à 2 % : une meilleure efficacité prouvée

L'enjeu de l'étude CLEAN était également d'identifier un antiseptique cutané qui permettrait de diminuer significativement l'incidence des ILC. En effet, dans les unités de réanimation, le cathéter est la 3e source d'infections liées aux soins. Chaque jour, un million de patients présente une infection liée à un cathéter, qu'il soit périphérique ou central, rappelle le Professeur Mimoz. Ce n'est pas sans rappeler que ces infections ont de nombreuses conséquences telles que des soins supplémentaires et douloureux, mais pas que. Elles augmentent la durée du séjour et peuvent être mortelles. Aux États-Unis, elles coûtent plus de 6 milliards de dollars par an. En France, elles ont certes un moindre coût, mais cela reste une somme considérable. D'ailleurs, outre-Atlantique, les ILC sont considérées comme une faute professionnelle grave. Et pour cause, ces infections sont facilement évitables dès lors qu'un antiseptique et qu'une pratique adaptée sont adoptés. En considérant l'ensemble des infections liées aux soins, le cathéter est le site qui bénéficierait le plus d'une amélioration des pratiques de soins. Si nous travaillons mieux, nous éviterons un nombre important d'infections liées aux cathéters. Le risque zéro n'existe pas, mais nous pourrions enfin réduire leur nombre à un, voire deux pour mille. A noter qu'au cours de l'étude CLEAN, ce taux a été réduit à 0,27 pour mille cathéters jours.

Les infections liées aux cathéters provoquent un allongement du séjour en réanimation, ainsi qu'un surcoût de cinq à quarante mille euros par hospitalisation.

Des bénéfices non négligeables...

Pour cette étude, la chlorhexidine alcoolique à 2% a été appliquée grâce à applicateur à usage unique contenant une solution d’antiseptique stérile permettant d’éviter tout contact avec le patient. Pour le professeur Mimoz, ce système aurait contribué aux excellents résultats de l'étude. Actuellement, CareFusion, qui a rejoint le groupe Becton Dickinson (BD), est l'unique détenteur de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de ce médicament. Le laboratoire BD est très impliqué dans la prévention des infections associées aux soins et soutien la recherche pour augmenter la sécurité des patients. Une sécurité par ailleurs à bas coût si on considère ce qu'engendre une ILC. On a estimé qu'il fallait au maximum dépenser 227 euros pour prévenir une infection en utilisant de la chlorhexidine alcoolique à 2 %. Et une IAS génère une dépense d'environ 20 000 euros pour un patient. Il y a donc un facteur de 1/100 entre ce que cette nouvelle pratique va nous coûter et ce qu'elle va nous faire gagner, explique le Professeur Mimoz. Un bénéfice bien plus important est toutefois à prendre en compte. D'autant plus si on considère que la France est le premier pays utilisateur de cathéters à chambre implantable (CCI). En effet, chaque année, les chirurgiens en posent entre 1 500 et 2 000, et ce n'est pas moins de 50 000 qui sont déjà en place. Une infection liée à un cathéter à chambre implantable est une expérience terrible pour le patient : interruption du traitement anticancéreux, délai d'attente avant sa reprise, puis pose d'un nouveau CCI… Lorsque nous interrogeons les patients, ils sont unanimes sur le caractère traumatisant d'une telle expérience, témoigne Irène Kriegel, chef de service à l'Institut Curie. Pourtant, si les avantages de la chlorhexidine alcoolique à 2 % sont désormais démontrés, encore faut-il que son usage soit adopté. Pour le Docteur Kriegel, le poids des habitudes joue pour beaucoup. Bien qu'aucune étude ne confirme le bien-fondé d'une pratique, les professionnels l'exercent pendant dix ans et se persuadent qu'elle est adaptée, explique-t-elle. Une part importante des infections liées aux cathéters débouchent sur un procès. Le changement de pratique implique par conséquent quelques craintes. Le Professeur Mimoz, espère que ces craintes seront dépassées par l'ensemble des soignants et estime que l’étude CLEAN devrait aider à ce que la chlorhexidine alcoolique à 2 % soit recommandée en 1ère intention dans les nouvelles recommandations dès 2016.

Notes

1. Jean-Christophe Lucet, Alain Lepape, Jean-François Timsit, Bertrand Debaene.
2. Nettoyage de la peau avec un savon antiseptique, rinçage à l'eau stérile puis séchage avec des compresses stériles avant l'application de l'antiseptique.

Gwen HIGHT  Journaliste Infirmiers.comgwenaelle.hight@infirmiers.com@gwenhight

Cet article, réalisé en partenariat avec Becton Dickinson (BD), rend compte de l'étude CLEAN présentée lors du congrès 2015 de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) qui s'est tenu le 17 septembre 2015 à Paris.