Chirurgie ambulatoire : anticiper, organiser, communiquer

La Haute autorité de santé (HAS) publie un rapport présentant et évaluant les éléments pouvant guider les professionnels dans leur choix d'orienter un patient en chirurgie ambulatoire plutôt qu'en hospitalisation complète.

Bien qu'elle constitue un apport réel en termes de qualité et de confort et a vocation à devenir la prise en charge de référence, la chirurgie ambulatoire n'est pas largement développée en France, rappelle la HAS dans un communiqué. Pourtant, cette pratique peut convenir à de nombreux patients, y compris les enfants et les personnes âgées, et situations si elle est correctement anticipée et organisée.

La HAS qui est engagée depuis 2011 dans un programme d'accompagnement des professionnels, en lien avec l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap), propose aux professionnels de santé, dans son rapport, "des repères pratiques pour leur prise de décision".

Les professionnels doivent pour cela s'interroger sur les besoins en soins et en hébergement et considérer les éléments à prendre en compte pour assurer au patient une sortie le soir même sans risques surajouté. Pour chaque élément, le médecin y trouvera l'analyse de littérature existante et sa synthèse, les recommandations françaises et étrangères et la position des experts du groupe de travail réuni par la HAS.

La HAS précise, dans son communiqué, que l'orientation vers la chirurgie ambulatoire est "une décision qui se prend au cas par cas". "Durant toute la phase de processus, il convient de prendre en compte trois facteurs indissociables :

• le patient (facteurs médicaux, sociaux et environnementaux), quel que soit son âge ;
• l'acte chirurgical qui sera réalisé (comptabilité de l'intervention et de la modalité anesthésique avec une sortie le jour-même);
• la structure où cet acte se déroulera (expérience de l'équipe, ressources disponibles, organisation de la structure pour la prise en charge ambulatoire...)"

C'est l'analyse de ces trois éléments indissociables qui permettra d'évaluer la possibilité d'une prise en charge en chirurgie ambulatoire et d'anticiper les modalités de réalisation, souligne la HAS qui insiste également sur la nécessité de fournir une information "claire et adaptée" au patient.

De fortes différences entre régions, établissements et statuts

Dans son rapport sur les charges et les produits pour 2015 rendu public le 26 juin 2014, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) indique que le taux de chirurgie ambulatoire a atteint 42,7% en 2013, contre 40,8% en 2012 et 32,3% en 2007 (tous statuts d'établissement confondus). Elle précise que pour les gestes chirurgicaux pour lesquels la chirurgie ambulatoire fait consensus, les taux atteignaient en 2012 83% pour les 17 gestes marqueurs retenus en 2009 et 75% pour les 38 retenus depuis 2010. Elle observe que la progression a été très rapide pour certains actes, comme la chirurgie des varices dont le taux de chirurgie ambulatoire est passé de 28% en 2007 à 77% en 2012. La Cnamts constate cependant un développement très inégal de cette pratique, soulignant l'existence de 10 points d'écart entre régions extrêmes sur le champ des 38 gestes marqueurs.

La HAS souligne, dans son rapport rendu public le 2 juillet 2014, une variation du taux de chirurgie ambulatoire entre les régions métropolitaines de 36,2% à 46% (en 2012), note-t-on. La Cnamts note aussi un écart selon les établissements. Par exemple, pour la cataracte, "les 10% d'établissements où cette pratique est la moins développée ont un taux inférieur à 72%, tandis qu'à l'autre extrémité 10% des établissements ont un taux supérieur à 98%".

Lors d'une journée sur la chirurgie ambulatoire organisée le 27 juin 2014 par la Fédération hospitalière de France (FHF) et l'Association française de chirurgie ambulatoire (Afca), le Dr Maxime Cauterman, conseiller médical à la FHF, a aussi souligné les écarts existant encore entre les statuts. Il apparaît qu'en 2013, le secteur privé lucratif a dépassé la barre des 50% de chirurgie ambulatoire, le privé non lucratif a atteint 40%, les centres hospitaliers (CH) étaient à environ 32% et les CHU/CHR à moins de 25%. Les hôpitaux d'instruction des armées (HIA) ont eu une progression significative, passant d'environ 25% à près de 30%.

Dans le cadre de la modernisation des politiques publiques (MAP), le gouvernement a demandé que le taux de chirurgie ambulatoire atteigne 50% en 2016, rappelle-t-on.

• Accéder au rapport de la HAS et de l'Anap sur le développement de la chirurgie ambulatoire