Chambres à cathéter implantable : quoi faire et comment ?

Les chambres à cathéter implantable (CCI) sont des dispositifs médicaux sûrs à condition de les utiliser avec rigueur et dans le respect des protocoles. Une exigence qui nécessite, pour les infirmiers, de suivre une formation spécifique, et, pour les patients, d’être rompus à leur fonctionnement. Rappels sur la base de l’intervention de Jeremy Wallart et de Laetitia Croiseur, infirmiers à l’hôpital Cochin (AP-HP), lors du Salon infirmier, en mai dernier. Merci à la Féfération nationale des Infirmiers (FNI) pour le partage de det article.

Quand utiliser les CCI ?

Les chambres à cathéter implantable (CCI) sont utilisées pour les traitements au long cours par perfusion intraveineuse, répétés, à intervalles rapprochés (chimiothérapie ou antibiothérapie, facteurs anti-hémophiliques…). Elles sont également employées pour administrer des traitements agressifs pour les veines, en particulier des produits au ph extrême ou présentant une hyperosmolarité.

 Tout acte relatif à une CCI (taille de l’aiguille, date de la pose, changement du pansement…) doit être consigné dans le dossier de soin du patient à des fins de traçabilité.

Où placer une CCI ?

Plusieurs sites d’insertion de la CCI sont possibles : la partie thoracique gauche ou droite (veines jugulaires internes ou externes, sous-clavières, axillaires ou céphaliques) pour se raccorder au système cave supérieur, la zone fémorale (veines fémorales ou saphènes internes) pour se raccorder au système cave inférieur. Sachant que le cathéter arrivera toujours au niveau de l’entrée du cœur.

Quel matériel pour implanter une CCI ?

Une CCI est constituée d’un réservoir d’injection sous-cutané muni d’une membrane souple (septum) que va traverser l’aiguille et d’un cathéter long qui va pénétrer dans une veine de gros calibre. L’ensemble du matériel doit être stérile. Une chambre à cathéter implantable implique l’emploi exclusif d’aiguilles de Huber – à biseau tangentiel – afin d’éviter tout carottage du septum. Il convient de privilégier des aiguilles de type 2 munies d’un prolongateur. Il s’agit en outre d’aiguilles sécurisées qui préviennent les accidents d’exposition au sang (AES) lors du retrait.

Le choix de la bonne taille est essentiel. En effet, une aiguille trop courte comporte un risque d’extravasation (le produit ne sera pas injecté dans la CCI mais à l’extérieur) si l’injection est effectuée en surpression ou que le biseau se retrouve dans le septum avec, à la clef, l’impossibilité d’effectuer l’injection. Autres écueils : un mauvais débit ainsi qu’une altération, voire une absence de reflux veineux. De même une aiguille, trop longue, induit un risque de retrait accidentel, d’extravasation et d’inconfort. Pour ce qui est du diamètre, le choix dépend du débit souhaité et de la viscosité du perfusât. La Société française d'hygiène hospitalière (SF2H) recommande l’usage d’aiguilles de 20 G à 22 G.

Le professionnel de santé qui pose une aiguille de Huber doit porter des gants stériles, une charlotte et un masque (pour éviter la projection de postillons). Quant à la surblouse, elle est préconisée si le patient est infecté ou atteint d’aplasie ou que le soin a lieu à domicile.

Comment faire ?

La pose de l’aiguille. Tout d’abord, préparer le patient au soin en l’installant confortablement, par exemple, en l’allongeant sur un lit. Ensuite, désinfecter toute la zone qui sera sous le pansement en respectant les recommandations d’utilisation propres à l’antiseptique utilisé. Ne pas mélanger les familles d’antiseptiques. Ensuite, il faut, bien sûr, repérer la CCI avant de piquer et bien la tenir avec ses doigts pour éviter qu’elle ne bouge. On pique perpendiculairement au septum et l’on enfonce l’aiguille jusqu’à ce que l’on sente la butée du fond de la chambre. Si le biseau est collé à la paroi ou affleure la partie inférieure du septum, le débit sera ralenti et le reflux veineux altéré. Il est préférable d’orienter le biseau de l’aiguille à l’opposé du cathéter pour faciliter le rinçage de la chambre. En effet, si l’on positionne le biseau face au cathéter, une partie de la surface ne sera pas rincée de façon optimale. On fixe l’aiguille avec un adhésif stérile.

L’injection. Elle requiert une antisepsie rigoureuse lors des manipulations, en particulier l’utilisation de compresses imbibées d’antiseptique alcoolique. Le soignant doit en outre vérifier la présence d’un reflux sanguin avant chaque injection. Par ailleurs, un rinçage pulsé avant et après toute administration de traitement est obligatoire. Il est préférable de ne pas utiliser de seringue

Le retrait de l’aiguille. Il convient de retirer l’aiguille tout en injectant du NaCl isotonique pour éviter le reflux veineux à l’extrémité distale du cathéter. Les aiguilles de Huber munies d’un mécanisme contre les AES à activation unimanuelle sont recommandées. Il s’agit d’un soin non stérile mais aseptique qui impose le port de gants non stériles.

Les complications possibles

L’infection. C’est la première cause de retrait d’une CCI. Les signes cliniques sont une inflammation, un suintement, un point de ponction non sain ou encore, des frissons. Les conséquences sont un retard de traitement, le retrait de la CCI, une bactériémie et, dans tous les cas, une perte de chance. En cas d’infection, l’infirmier doit en informer le médecin, lequel peut alors prescrire un prélèvement d’hémocultures avec différentiel de pousse ainsi qu’un traitement antibiotique.

L’obstruction, c’est-à-dire, la difficulté, voire l’impossibilité d’injecter dans la CCI. En cause, l’absence de rinçage efficace (avec du chlorure de sodium NaCl isotonique), un précipité d’origine médicamenteuse ou, dans 90 % des cas, une mauvaise utilisation du dispositif par le soignant. Devant toute résistance à l’injection, il ne faut pas insister. On peut seulement repiquer au cas où l’aiguille aurait été mal positionnée lors de la première tentative. Si la deuxième tentative se solde par un nouvel échec, il convient d’envisager la mise en place, sur prescription médicale, d’un protocole de désobstruction avec une solution fibrinolytique.

La thrombose. Elle se caractérise par des douleurs, un œdème du membre supérieur et du cou ou encore, une difficulté d’utilisation de la CCI (altération de la perméabilité, absence de reflux veineux). Dans ce cas, il faut systématiquement procéder à une évaluation par écho-doppler, radio sans injection (face et profil) ou angioscanner.

L’extravasation (perfusion extravasculaire d’une substance agressive pour les tissus cutanés et sous-cutanés). Les signes cliniques sont des brûlures, des picotements, des douleurs, une rougeur, une induration et/ou un œdème au niveau du point de ponction. La première chose à faire est d’arrêter la perfusion sans retirer le dispositif et, si possible, d’aspirer 3 à 5 ml du produit extravasé pour en retirer le maximum.

Le pansement

Lorsque le pansement est décollé, sa réfection complète s’impose. Tout "rafistolage" avec du sparadrap ou des Tegaderm® est exclu. Le pansement doit être stérile, recouvrir toute la zone et être totalement occlusif. Il peut être conservé jusqu’au changement de l’aiguille, c’est-à-dire huit jours maximum (J+7) sauf s’il est souillé ou qu’il est devenu non occlusif. Il convient d’opter pour des pansements semi-perméables transparents afin de permettre la surveillance du point de ponction. Leur pose implique le port d’un masque chirurgical, d’un tablier, d’une coiffe et de gants stériles  Pour les patients allergiques au Tegaderm®, la quasi-totalité des fabricants proposent des pansements hypoallergéniques.

Alexandre Terrini, avec l’aimable et attentive relecture de Jeremy Wallart.

Cet article est paru dans le magazine mensuel de la Fédération nationale des infirmiers (FNI) Avenir & Santé, n°466, septembre 2018.