Causes de détresse respiratoire

1. Notion de détresse respiratoire

1.1 Ventilation et respiration

La ventilation permet d ' apporter l' air au niveau des poumons. La respiration est l' ensemble des phénomènes qui permettent les échanges gazeux entre les cellules de l'organisme et l'air extérieur.
L' air inspiré ( contenant normalement 21 % d ' O2) est conduit à travers les voies aériennes dans les alvéoles pulmonaires où se produisent les échanges entre les gaz contenus dans le sang et l' air. Le sang transporte ensuite l'oxygène vers les cellules qui l'utilisent comme source d'énergie en rejetant du CO2. Ce déchet respiratoire est ramené par voie sanguine vers les poumons et éliminé lors d'une expiration.

1.2 Types d'insuffisance respiratoire

On parle d'insuffisance respiratoire aiguë, ou de détresse respiratoire, lorsque les échanges gazeux deviennent brutalement insuffisants pour couvrir les besoins de base de l' organisme. Sans apport rapide d'oxygène, les cellules nerveuses sont incapables de fonctionner et la mort est inéluctable dans les minutes qui suivent...
A la suite d'un accident, d'une maladie, certaines personnes gardent des séquelles qui entraînent des perturbations permanentes des échanges gazeux. Cette insuffisance respiratoire chronique empêche de mener une vie normale mais elle n'intéresse le secouriste que dans le cas d'une décompensation de son affection, donc d'une insuffisance respiratoire aiguë.

1.3 Causes de détresse respiratoire

De très nombreuses situations peuvent entraîner une insuffisance respiratoire aiguë, c'est à dire un manque d'oxygène au niveau des cellules :

• insuffisance d'oxygène dans l'air inspiré: altitude, feu, confinement dans un local non ventilé...
• insuffisance du débit d'air respiré: crise d'asthme grave, traumatisme thoracique, obstruction des voies aériennes, accident vasculaire cérébral, overdose. ..
• perturbation des échanges gazeux alvéolaires: infection pulmonaire, noyade, oedème du poumon, inhalation de produits suffocants. ..
• atteinte de la fonction circulatoire: hémorragie grave, arrêt cardio-respiratoire, collapsus, intoxication par le monoxyde de carbone. ..
• perturbation des échanges gazeux cellulaires: intoxication par CO, cyanures...

1.4 Reconnaître le trouble

Le bilan des fonctions vitales apporte toutes les informations utiles pour reconnaître la gravité des victimes :

• le trouble peut être dû à une ventilation arrêtée ou insuffisante: fréquence
• le manque d' oxygène au niveau sanguin peut aussi se manifester par une ventilation rapide, une coloration bleutée des lèvres et des ongles ( cyanose ), un pouls rapide. ..
• quelquefois ce sont les sueurs qui font évoquer une augmentation du dioxyde de carbone sanguin. -la gravité du manque d' oxygène est enfin signalée par des perturbations de la fonction nerveuse :
  coma, somnolence, désorientation ou au contraire agitation, convulsions...

2. Inhalation de corps étranger - Fausse route

2.1 Le trouble

Un corps étranger peut passer accidentellement dans les voies respiratoires à l'occasion d'une inspiration (inhalation) ou d'une fausse route (vulgairement: quand on « avale de travers »). C'est un accident fréquent chez les enfants (petits jouets dans la bouche, billes, cacahuètes. ..) et les personnes âgées (lorsqu'elles font un malaise au cours d'un repas). C'est aussi un risque permanent chez les victimes qui ont des troubles de conscience: intoxiqués, traumatisés graves. ...
L ' obstruction peut être complète, ne laissant plus du tout passer d' air, ou au contraire incomplète. Dans le premier cas, la victime ne peut plus parler, tousser ni ventiler: faute d'une désobstruction immédiate, l' organisme est très rapidement privé de l' oxygène qui lui est vital, la victime perd connaissance et le cour s'arrête en quelques minutes. En cas d' obstruction incomplète, la ventilation est difficile (tirage, toux), très bruyante, mais la dette en oxygène est moins grave.

2.2 Bilan

Lorsque l' obstruction complète est évidente, il faut mettre en œuvre immédiatement une manœuvre adaptée, sans compléter le bilan. Dans les autres cas on précise rapidement :

• les circonstances (taille et nature du corps étranger)
• le bilan vital (répercussions sur les 3 grandes fonctions).

2.3 Conduite à tenir

2.3.1 En cas d'obstruction complète

Il faut tenter de dégager le corps étranger sans perdre une seconde en effectuant une manœuvre de désobstruction : manœuvre d'Heimlich ou son équivalent chez l'enfant, voire insufflation forcée (cf. Libération des voies aériennes). Après désobstruction, si le corps étranger n'a pas été recraché (ou avalé), il peut être nécessaire d'aller le récupérer dans la bouche ou le pharynx (désobstruction digitale).
Dans tous les cas, une oxygénation est nécessaire dès que la libération des voies aériennes a été obtenue; le bilan de la victime est complété et les gestes adaptés sont effectués.

2.3.2 En cas d'obstruction incomplète

Lorsqu'une ventilation est encore possible, il ne faut pas effectuer de manœuvre de Heimlich ni retourner l'enfant tête basse: ces gestes pourraient rendre complètement obstructif un objet qui ne l' était pas et aggraver la situation. Il faut se contenter d' installer la victime en position assise ou demi- assise, de l'oxygéner à fort débit (15 1/min. chez l'adulte). Il faut aussi essayer de le rassurer pour qu'il ne s'agite pas trop avant de le faire évacuer d'urgence, si possible par moyen médicalisé, vers un service adapté. Des tapes dans le dos, favorisant la toux, peuvent parfois aider à l' évacuation naturelle du corps étranger s'il est de petite taille.

2.4 A savoir

• Penser au corps étranger complètement obstructif lorsqu' on n' arrive pas à pratiquer les deux premières insufflations chez une victime en arrêt ventilatoire (ce qui impose donc une manœuvre de désobstruction avant de recommencer les insufflations).
• Un bilan médical est nécessaire pour toute fausse route, même si elle a été traitée efficacement car la victime a un risque de trouble ventilatoire secondaire, d'infection.

3. Asthme

3.1 Le trouble

L'asthme est une maladie fréquente chez l'enfant comme chez l'adulte. Le trouble évolue sous forme de
crises pendant lesquelles se produit un rétrécissement du diamètre des bronches «bronchoconstriction ». La maladie est souvent d'origine allergique et les crises sont favorisées par une infection, une allergie, une contrariété. L'air passe alors plus difficilement dans les bronches rétrécies ce qui se remarque par une ventilation rapide, sifflante et forcée (l'expiration est plus longue, active). Le malade utilise en général un médicament sous forme de spray pour faire cesser la crise.
Parfois, la crise est plus sévère, le traitement apparemment moins efficace. La gravité se manifeste par une détresse respiratoire avec tirage, cyanose et sueurs, un pouls rapide et instable (appelé « pouls paradoxal »), l'impossibilité de parler ou de tousser, une agitation ou une somnolence... Il s'agit alors d'un « asthme aigu grave » (AAG, ancien « état de mal asthmatique » ) qui réalise une véritable insuffisance respiratoire aiguë et qui nécessite une prise en charge médicale rapide.

3.2 Bilan

• antécédents du malade (en particulier d' AAG, de séjour en réanimation, d'allergie), traitement habituel
• facteur déclenchant
• durée de la crise, traitement commencé, effet du traitement
• signes respiratoires (possibilité de parler, de tousser, cyanose, sueurs, bruit respiratoire, tirage...)
• bilan des autres fonctions vitales
• température

3.3 Conduite à tenir

Le malade doit être laissé en position assise, au repos strict, avec une inhalation d'oxygène à fort débit (15 l/min.). Sur avis médical, on peut répéter l'administration du spray médicamenteux.
En présence de signes de gravité, de résistance au traitement, d'une sévérité inhabituelle de la crise, la médicalisation de l'intervention est nécessaire.

3.4 A savoir

• La crise grave d'asthme peut tuer, à tout âge.
• En dehors des périodes de crises, l'asthmatique mène une vie tout à fait normale; mais l'asthmatique chronique est un malade qui fait des crises de façon plus ou moins régulière.
• Il ne faut pas confondre « asthme chronique » avec « insuffisant respiratoire chronique » .
• Le traitement médical de l'asthme fait appel à des médicaments bronchodilatateurs (de type Ventoline, Bricanyl) qui permettent de lever l'obstacle créé par la contraction des muscles bronchiques. L'efficacité des sprays est diminué en cas de crise grave par le fait que la victime inhale souvent très mal son médicament. Une voie beaucoup plus efficace est alors l'inhalation du médicament sous forme d'aérosol (qui peut être propulsé par l'oxygène). Les crises graves peuvent bénéficier également de l'injection intraveineuse du produit.

4. Noyade

4.1 Le trouble

Le noyé est une victime dont les voies respiratoires sont encombrées par un liquide. Dans la majorité des cas, la noyade s'accompagne d'une inhalation d'eau, la victime inspirant lorsqu'elle a la tête sous la surface: La quantité d'eau inhalée n'est pas forcément très importante mais elle s'écoule jusqu'aux alvéoles pulmonaires, empêchant les échanges gazeux.
Si un arrêt respiratoire a précédé la submersion, on ne trouve pas forcément d'eau dans les poumons.
La noyade peut en effet être secondaire à un arrêt cardio-respiratoire, à un traumatisme responsable d'un arrêt ventilatoire...
Selon l'origine de la noyade, du temps passé sous l'eau, la victime peut se présenter sous des tableaux de gravités différentes: elle peut être encore consciente, inconsciente ou en arrêt cardio-respiratoire. Seuls comptent, dans l'urgence, les signes présentés.

4.2 Bilan

• circonstances (malaise, chute, traumatisme, tentative de suicide. ..)
• bilan vital
• signes associés (toux, vomissements, frissons)
• température
• antécédents (allergie, diabète, troubles cardiaques, traitement suivi)

4.3 Conduite à tenir

Les gestes doivent bien sûr être adaptés aux signes présentés :

• dans tous les cas: oxygéner à fort débit (inhalation d'oxygène si la ventilation est encore présente, ventilation artificielle dans les autres cas), déshabiller, sécher et recouvrir (risque fréquent d'hypothermie)
• chez la victime consciente oui respire: position assise en tapant dans le dos pour aider la victime à tousser et cracher l' eau de ses poumons
• pour l'inconscient qui ventile: PLS
• en cas d'arrêt cardio-respiratoire : MCE

4.4 A savoir

• Les risques très fréquents de vomissements imposent d'être très vigilant et de tenir l'aspirateur de mucosités prêt à servir
• Il ne faut pas chercher à évacuer l' eau contenue dans les poumons par des changements de positions plus dangereux qu'utiles
• L'hypothermie est très fréquente chez le noyé ; les cellules fonctionnant au ralenti dans cette circonstance, les cellules nerveuses sont relativement protégées du manque d' oxygène causé par une détresse vitale. Il faut donc savoir se battre plus longtemps chez le noyé en arrêt cardio-respiratoire car il a plus de chances de récupération.

5. Décompensation d'une IRC

5.1 Le trouble

L'insuffisance respiratoire chronique est la conséquence de maladies ou d'opérations pulmonaires qui ont « amputé » une partie importante des surfaces d'échange respiratoires: obstruction bronchique par cancer, infections, maladies respiratoires, tabac...
L'IRC a donc un nombre limité d'alvéoles pulmonaires fonctionnelles; il vit en permanence avec des taux sanguins d'oxygène très bas, et certains malades nécessitent même un apport supplémentaire d'O2 à domicile, de façon intermittente ou permanente (bouteilles, extracteur d'oxygène).
Cet équilibre respiratoire précaire peut se rompre facilement: toute cause limitant l'apport d'oxygène (traumatisme, infection, intoxication, maladie respiratoire ou cardiaque...) ou tout besoin excessif de l'organisme (effort, fièvre, émotion...) peut précipiter la survenue d'une véritable détresse respiratoire. Cette « décompensation respiratoire » d'un malade déjà en dette d'oxygène est donc plus grave et d'évolution plus rapide que chez tout autre victime soumis à la même cause. On parle alors d'une « insuffisance respiratoire aiguë chez un insuffisant respiratoire chronique ».

5.2 Bilan

• antécédents du malade (respiratoires, cardiaques)
• circonstances de l'appel ( décompensation respiratoire, traumatisme...)
• signes présentés (bilan vital, cyanose, sueurs, bruit respiratoire...)
• traitement habituel du patient ( débit d'oxygène à domicile )

5.3 Conduite à tenir

La décompensation d'une insuffisance respiratoire chronique impose une médicalisation. En attendant, le malade est laissé au repos strict, en position demi-assise s'il est conscient, et oxygéné à fort débit ( 15 I/min. ) avec surveillance de la fonction ventilatoire. Si sa ventilation devient inefficace, il faut continuer d'oxygéner la victime mais sous forme de ventilation artificielle.

5.4 A savoir

On meurt de dette en oxygène, jamais du contraire.
On entend dire souvent qu'il ne faut pas donner plus de 3 litres d'oxygène par minute à un insuffisant respiratoire chronique car il risque de ne pas le supporter. Cette phrase n'est vraie qu'en dehors d'une phase de décompensation: très sensibles à l'oxygène, les centres nerveux de ce type de malade réagissent parfois à l'augmentation brutale et non motivée du taux d'oxygène sanguin en diminuant la fréquence respiratoire jusqu'à l'arrêter; c'est ce que l'on appelle l'effet paradoxal de l'oxygène qui va jusqu'à endormir le malade. Lors d'une insuffisance respiratoire aiguë, le manque en oxygène est tel qu'il ne faut pas craindre chez ce type de victime un effet paradoxal mais délivrer au contraire de forts débits pour lutter contre la mauvaise qualité des échanges gazeux de ses poumons. Par contre, en l'absence de détresse respiratoire, l'oxygénothérapie ne s'impose pas. Mieux vaut rester prudent et ne pas délivrer d'oxygène ou, après avis médical, à faible débit ( selon le débit utilisé à domicile, par exemple).

6. Autres causes de détresse respiratoire

6.1 Inhalation du contenu de l'estomac

Les vomissements chez une personne inconsciente sont dangereux car ils peuvent entraîner une obstruction des voies aériennes ou être à l'origine d'une inhalation des vomissures. Le contenu gastrique, très acide, est extrêmement toxique pour les voies respiratoires et les poumons. Son inhalation est source de nombreuses complications et peut, à elle seule, signer l'arrêt de mort d'une victime.
C'est une des justifications de la position latérale de sécurité chez toute personne inconsciente qui ventile. Cela montre aussi l'urgence de ce geste: tout retard pris pour compléter un bilan chez une personne inconsciente qui ventile augmente les risques encourus par celle-ci. C'est également un des intérêts de l'intubation trachéale, un des premiers gestes effectués par les secours médicalisés chez une personne comateuse car elle isole hermétiquement les voies aériennes inférieures.

6.2 Gonflement des voies aériennes

En cas d'allergie, d'infection ou de piqûres d'insecte dans la région de la bouche et du cou, un gonflement dangereux peut se produire risquant de réduire le diamètre des voies respiratoires et donc le passage de l'air (sifflement).
Il faut oxygéner la victime à fort débit, en la laissant assise et assurer sa prise en charge médicale rapide. En cas de piqûre d' abeille dans la bouche, on peut faire sucer un glaçon: le froid local limite la douleur et le gonflement; mais ce geste ne doit pas retarder la consultation médicale.
Chez l'enfant, l'infection des voies respiratoires (laryngite, épiglottite) peut être grave; il ne faut surtout pas l'allonger pour l'examiner mais le garder assis sous peine d'entraîner un arrêt cardio-respiratoire !

6.3 Pendaison et strangulation

Elles réalisent un étranglement externe qui appuie sur le larynx, empêchant le passage de l' air, mais aussi sur les carotides, privant les centres nerveux d'oxygène. La pendaison brutale peut aussi être à l'origine d'une mort subite par arrêt cardiaque réflexe.
Il faut rapidement assurer la liberté des voies aériennes: couper le lien ( en amortissant la chute! ), desserrer le garrot autour du cou...
Après avoir complété le bilan des fonctions vitales, les autres gestes de survie adaptés à l'état de la victime sont pratiqués, dont l'oxygénothérapie systématique.

6.4 Fracture de côtes et volet thoracique

La ventilation n'est efficace que lorsque la paroi thoracique est rigide. La fracture de côtes n'altère pas cette rigidité mais peut, à cause de la douleur, gêner la ventilation profonde et, en limitant toux, favoriser un encombrement pulmonaire.
Le risque le plus grave est lié au volet thoracique: il s'agit d'un enfoncement du thorax qui, en cassant plusieurs côtes à plusieurs niveaux, désolidarise du gril thoracique une partie plus ou moins grande de la paroi (le volet peut être latéral, antérieur. ..). Soumis à des contraintes différentes, le volet peut devenir mobile et avoir des mouvements contraires au, reste du thorax: il s'enfonce à l'inspiration et est repoussé vers l'extérieur à l'expiration. Ce balancement, appelé respiration paradoxale, est très dangereux pour la qualité de la ventilation car il limite les volumes respirés
On peut tenter de stabiliser un peu la lésion en effectuant un bandage serré du thorax ( en position demi- assise si la victime est consciente) ou en couchant la victime du côté du volet. On ne manquera pas, bien sûr, de l'oxygéner à fort débit pour limiter les effets de la diminution des volumes ventilés. Mais ce type de lésion justifie en général l'intervention des secours médicalisés.

6.5 Plaie thoracique soufflante

La ventilation n'est efficace que lorsque la paroi thoracique est hermétique. Une plaie thoracique pénétrante causée par un objet contondant, un projectile, peut créer une brèche dans les structures du poumon (alvéoles, bronches...). La plaie laisse alors passer de l'air à chaque mouvement ventilatoire (sous forme de bulles sanguinolentes le plus souvent) d'où son nom de plaie soufflante .
On ne doit pourtant pas boucher cette plaie: cela n'arrête pas le passage de l'air à travers la plaie pulmonaire interne et la fuite risque de créer une dangereuse poche d'air à l'intérieur du thorax (cf chapitre suivant). L'oxygénation du blessé est primordiale en attendant l'action des secours médicalisés.

6.6 Épanchement intra-thoracique

Chaque poumon est entouré d'une enveloppe spéciale, la plèvre, qui l'aide à glisser contre la paroi quand il change de volume au cours du cycle ventilatoire (inspiration et expiration). Dans certaines circonstances, de l'air peut passer entre les feuillets de cette enveloppe et créer une poche d'air qui, en gonflant, va gêner les mouvements du poumon et peut être à l'origine d'une détresse ventilatoire : c'est le pneumothorax .
Une telle fuite d'air peut se produire lors d'un traumatisme thoracique (même sans plaie apparente), d'une plaie soufflante, d'un accident de plongée avec surpression de l'air à l'intérieur des voies respiratoires. Elle peut aussi se produire en dehors de tout accident ( « pneumothorax spontané » ) : le diagnostic est alors médical (auscultation, radiographie).
Le rôle du prompt secours est là encore limité mais important: il doit oxygéner la victime en position demi-assise en attendant, s'il existe des signes de détresse, l'arrivée des secours médicalisés.
Moins fréquents et moins dangereux pour la ventilation, des épanchements de liquide peuvent aussi se produire comme l'hémothorax (= sang) en cas de traumatisme.

6.7 Dépression des centres nerveux respiratoires

Les centres nerveux respiratoires, qui commandent la qualité des mouvements ventilatoires, peuvent être atteints à l'occasion d'une intoxication (somnifère, héroïne), d'un traumatisme, d'une hémorragie (accident vasculaire cérébral), d'une dette en oxygène, d'une hypothermie Comme ce sont eux qui commandent les muscles respiratoires, la ventilation devient insuffisante et une dette en oxygène s'installe. En l'absence de gestes rapides (oxygénation), les cellules cérébrales souffrent et le cour s'arrête faute d'oxygène.

Dr Thomas HERVE
BSPP