Cardiologie libérale : délégation de taches

L'ouvrage, le troisième libre blanc fait par ce syndicat (les précédents datent de 1996 et 2000), a été réalisé par des membres du SNSMCV avec les experts Claude Le Pen (IMS-Health), Alain Coulomb (AC Consultants) et rédigé par Jean-Pol Durand, avec le soutien de Sanofi-Aventis. Le directeur général adjoint du laboratoire Jacques Cessot a expliqué jeudi sa présence par sa place en France en cardiologie et une volonté de participer à des "actions concrètes autour des enjeux de santé publique".

Le président du syndicat, Jean-François Thébaut, a estimé que ce livre blanc, commencé il y a deux ans, arrivait au bon moment, dans une "actualité troublée, avec des changements annoncés comme une véritable révolution, où toutes les lignes bougent", citant notamment le projet de loi HPST qui va modifier l'organisation du système de santé, ainsi que l'évolution des relations médecin-patient et spécialiste-généraliste. "Il était indispensable d'avoir une réflexion et de faire des propositions".

COORDINATION, DELEGATION DE TACHES

Le syndicat revendique notamment pour les cardiologues un rôle de coordination des soins. Si le médecin traitant doit être le "pivot" de la prise en charge des maladies chroniques, "cette notion mérite d'évoluer en faveur d'une meilleure coordination du suivi", peut-on lire dans le livre blanc. Notamment, "la rédaction du protocole initial d'ALD ne devrait pas échapper à une décision conjointe entre le généraliste, connaissant bien son patient, et le spécialiste d'organe ou d'appareil connaissant parfaitement la maladie".

En prolongeant ce rôle de coordination pour le cardiologue, le livre blanc propose que soit inclus dans le dossier médical personnel (DMP) un volet "risque cardiovasculaire", qui donnerait des informations notamment sur les dispositifs implantables (défibrillateurs, pacemakers...) et les traitements antithrombotiques.

D'ores et déjà, une convention a été signée avec le GIP DMP sur le volet cardio du DMP et a pris langue avec tous les éditeurs de logiciels concernés. Mais sans attendre que le DMP soit opérationnel, le syndicat s'est engagé dans cette voie et une fiche sera remise aux patients, sous forme papier ou de clé USB et l'objectif est de mettre rapidement en place un serveur internet pour que les médecins aient accès à ces fiches cardio de leurs patients, a indiqué un membre du syndicat.

Le livre blanc évoque également la volonté des cardiologues d'aller vers des délégations de tâches, afin de pallier la décrue démographique à venir.

"Deux expériences ont déjà eu lieu en milieu hospitalier" et il y a déjà eu aussi des "expériences sauvages", et "il convient d'en initier rapidement de nouvelles en milieu libéral". Les cardiologues proposent ainsi d'expérimenter des délégations de tâches à des paramédicaux "spécialement formés à cet effet" pour la pratique de l'imagerie cardiologique.

Ils proposent également des délégations de tâches à des infirmières cliniciennes spécialisées pour "oeuvrer en amont de la consultation (interrogatoire, déshabillage, ECG...) ou en aval (rhabillage, conseils diététiques, commentaires sur la prescription), le cardiologue "n'intervenant que pour apporter la plus-value médicale". Est également évoquée la délégation de tâches "innovantes" en matière de télécardiologie ou éducation thérapeutique.

Jean-François Thébaut a tenu à faire la différence entre la délégation de tâches et le "transfert de compétences à des paramédicaux, hors du cabinet médical", que les cardiologues ne sont en revanche pas prêts à accepter.

DISEASE MANAGEMENT : NE PAS ECARTER LES SPECIALISTES

Les cardiologues se déclarent favorables à la conduite d'expériences d'éducation et d'accompagnement thérapeutique des patients. En matière d'éducation thérapeutique, en prévention secondaire ou dans l'insuffisance cardiaque, des expériences existent déjà dans le cadre de réseaux, et pourraient être dupliquées sur d'autres sites.

Concernant l'accompagnement thérapeutique ou "disease management", le SNSMCV se montre favorable, mais en soulignant le fait que "cela ne peut pas se faire sans les cardiologues".

A cet égard, il se montre opposé à la première expérience en la matière, dans le diabète, l'opération Sophia lancée par la CNAMTS "avec l'assentiment des organisations de médecins généralistes", dans lequel des infirmières spécialement formées "prennent l'initiative" de téléphoner aux patients recrutés pour les "coacher".

"De façon surprenante, les syndicats de spécialistes [en l'occurrence les endocrinologues dans cette expérience sur le diabète"> ont été tenus à l'écart de cette initiative quand bien même ils prennent une part essentielle à l'éducation thérapeutique initiale des diabétiques", déplore le livre blanc.

Il suggère de réaliser une expérience "de même nature", dans l'insuffisance cardiaque, mais en "s'appuyant sur le savoir-faire d'un ou plusieurs réseaux d'insuffisance cardiaque actuellement opérationnels". Une "plate-forme expérimentale de coaching" serait mise en oeuvre, en mutualisant les moyens, qui s'adresserait initialement à quelques milliers de malades puis aurait une montée en charge progressive. En cas de succès, l'expérience serait étendue au-delà des réseaux.

PAIEMENT A LA PERFORMANCE

Le livre blanc propose également d'"explorer progressivement le principe de la rétribution forfaitaire et du 'paiement à la performance'".

"Cela ne fait pas peur aux cardiologues", a noté Jean-Pol Durand en présentant cette proposition.

L'éducation thérapeutique des patients ou la télécardiologie se prêteraient bien au principe d'une rémunération forfaitaire. Et on pourrait aller plus loin en adjoignant "progressivement des objectifs chiffrés faisant l'objet d'une rémunération à la performance".

Le livre blanc souligne que le passage pour les cardiologues au CsC "qui rétribue déjà dans une même tarification un acte intellectuel et un acte technique" a constitué un premier pas vers la rémunération forfaitaire.

Les cardiologues souhaitent par ailleurs promouvoir un secteur optionnel intitulé "qualité +". Ils ont également lancé récemment avec trois assureurs une expérimentation de consultation de prévention, assortie d'un financement spécifique.

REGROUPEMENTS

Le livre blanc se prononce également en faveur des regroupements de cardiologues, et de coopérations avec d'autres spécialistes et d'autres professions de santé. L'idée serait principalement d'"offrir l'ensemble des prestations allant de la prévention primaire à la rééducation en passant par l'exploration, le soin aigu et l'éducation thérapeutique".

Ces "maisons du coeur" pourraient regrouper "six à 20 cardiologues" y exerçant à plein temps ou à temps partiel et le statut pourrait être par exemple celui de société d'économie libérale (SEL). Ces structures pourraient contracter avec les tutelles régionales, les établissements de soins privés, voire publics, et d'autres spécialités médicales.

Une telle maison du coeur est en train d'être créée à Dax (Landes) et trois projets existent en Ile-de-France (deux à Paris, un en grande banlieue), a indiqué Jean-François Thébaut.

Parmi les autres propositions, l'une a d'ores et déjà donné lieu à la création d'un Conseil national professionnel de cardiologie regroupant les cardiologues libéraux et hospitaliers pour parler d'une seule voix aux tutelles.