Cancer du sein chez la femme âgée : spécificités et rôle infirmier

Selon l’Institut National du Cancer (INCa), 21% des nouveaux cas de cancer du sein touchent des femmes de plus de 75 ans et le risque augmente avec l’âge. Chez la femme âgée ce dernier peut être traité avec autant de succès que chez la femme plus jeune. Pourtant, il est souvent diagnostiqué à un stade plus avancé alors même, qu’histologiquement, il est plus favorable avec moins d’envahissement ganglionnaire. Spécificités et rôle infirmier dans la prise en charge à partir d’une session paramédicale organisée le 9 octobre dernier dans le cadre des 11es Journées nationales de la Société francophone d’onco-gériatrie (SoFOG).

Passé l’âge de 74 ans, le dépistage de masse ne peut être envisagé car son efficacité diminue avec le nombre de facteurs de comorbidité. Les campagnes de dépistage axées sur les femmes de 50 à 74 ans, telles que "Octobre rose" peuvent laisser penser qu'au-delà de cet âge le risque n’existe plus.

Le diagnostic de cancer du sein chez la femme âgée (+ de 70 ans en oncogériatrie) est souvent effectué à un stade plus avancé avec plus de formes d’emblée métastatiques et d’atteinte ganglionnaire que chez la femme jeune. Ce diagnostic tardif, regrettable, alors que 80 % des cas sont hormonodépendants, n’est pas seulement impacté par l’arrêt du dépistage de masse. D'autres raisons sont évoquées comme l’absence de prise de conscience de la part des usagers et des professionnels de santé - moins vigilants et ayant tendance à moins faire d’investigations -, et de données probantes sur les traitements, les stratégies thérapeutiques, la qualité de vie, la toxicité des médicaments… Autant de freins au diagnostic précoce.

Le moment de l’annonce doit être inscrit dans un projet de soin en cohérence avec le projet de vie.

Accompagnement adapté lors de l’annonce

Hors cas spécifiques de patientes atteintes de troubles cognitifs avancés, le contenu et les modalités de l’annonce (dispositif construit autour de quatre temps/mesure 40 du plan cancer de l’InCA) sont en principe identiques que pour un adulte plus jeune. Toutefois, a prévenu Caroline Berbon, infirmière d’annonce et de suivi, équipe mobile d’oncogériatrie au Gérontopôle/CHU de Toulouse, il convient d’adapter l’annonce chez la personne âgée compte tenu des spécificités propres au vieillissement : altération des sens (audition/vue), altération cognitive liée à l’âge (difficultés de sélection des informations, troubles de la mémoire, troubles de l’attention et de la concentration), vécu ancien, dynamique familiale, crises de l’âge et du grand âge, approche de la mort et angoisse, perception du temps et du rythme différente de celles de personnes plus jeunes (tant en termes d’annonce que de soins).

Face au sentiment d’impuissance, cette dernière a préconisé d’ informer, prévenir les changements, dépister les idées erronées et les craintes, mais aussi d’admettre et accompagner un refus de soin. Face à l’angoisse de la mort, l’infirmière d’annonce et de suivi a recommandé de repérer l’angoisse, faire verbaliser, respecter les mécanismes de défense et d’évaluer la perception du patient quant à sa vie, sa vieillesse et sa santé. Face à l’altération des opérations de la pensée, elle a préconisé de vérifier la compréhension, reformuler, répéter et compléter, repérer et écouter les difficultés, et encourager la participation du patient. Enfin, devant la perturbation de la dynamique familiale, elle a conseillé d’informer les proches, les écouter, évaluer les difficultés rencontrées, orienter vers un psychologue ou des associations, respecter le secret professionnel lié au patient, précisant à ce propos que l’annonce appartient au patient. Quand la famille ne veut pas le dire à son proche âgé, il importe de lui rappeler le cadre réglementaire sans se mettre en conflit avec elle. Au final, le moment de l’annonce doit être inscrit dans un projet de soin en cohérence avec le projet de vie. Les liens entre lieu de soin et lieu de vie sont en outre essentiels notamment avec les Ehpad. Ainsi on peut par exemple adresser un courrier infirmier aux collègues de l’établissement qui évoque le brief de l’annonce, les effets secondaires du traitement… a poursuivi C. Berbon.

Reste que l’observance de ces traitements peut parfois s’avérer délicate chez ces patientes âgées compte tenu de leur longue durée conjuguée à de multiples effets secondaires...

Stratégies thérapeutiques

Les traitements sont les mêmes que pour la femme jeune, avec autant de succès et contrairement aux idées reçues, les patientes souhaitent une prise en charge efficace et guérir, a souligné Elianne Dubois, infirmière au Centre GF Leclerc, Dijon. La décision thérapeutique tiendra compte à la fois de l’histologie, de l’âge (entre 70 ans et plus de 85 ans), des fragilités et des comorbidités¹ de la patiente, de son espérance de vie attendue, de sa qualité de vie et de son autonomie, de ses souhaits (même très âgée) et ceux de sa famille.

Les stratégies thérapeutiques (chirurgie², chimiothérapie³, radiothérapie⁴, hormonothérapie) sont applicables aux patientes âgées à condition de mesurer l’impact péjoratif sur la survie globale et le risque de rechute. La maladie métastatique  est traitée selon les mêmes critères histologiques que la femme jeune. Les toxicités semblent malgré tout plus importantes chez les patientes âgées, d’où l’intérêt accru des soins de support. Les cancers hormonodépendants en situation curative sont de meilleur pronostic car l’hormonothérapie va être un traitement adjuvant très efficace pour éviter une récidive soit locale controlatérale ou à distance.

Chez la femme ménopausée seront utilisés les anti-oestrogènes (Tamoxifène 20 mg), et les anti-aromatatses (Létrozole : Fémara 2,5 mg, Anastrozole : Arimidex 1 mg et Exemestane : Aromasine 25 mg). Leur administration s’effectue per os, un comprimé par jour, de préférence toujours à la même heure, à prendre pendant cinq ans, avec un switch anti-aromatase/autre anti-aromatase ou Tamoxifène possible si besoin. En situation palliative (cas de refus de la chirurgie ou inopérables), les traitements hormonaux seront administrés pour contrôler la maladie le plus longtemps possible, jusqu’à progression de la maladie.

Le fluvestrant (Faslodex) est utilisé dans des cancers du sein localement avancés ou métastasés en cas de récidive pendant ou après un traitement adjuvant d’anti-oestrogènes. Il est administré par voie intramusculaire, une dose à J0, J14 et J28, puis tous les 28 jours.

Reste que l’observance de ces traitements peut parfois s’avérer délicate chez ces patientes âgées compte tenu de leur longue durée conjuguée à de multiples effets secondaires (encadré 1). Pour y remédier, Elianne Dubois a ainsi rappelé quelques interventions infirmières à mettre en œuvre comme « simplifier la médication (faire prendre si besoin chaque jour les médicaments,  utiliser des pill-organizers et des conditionnements avec calendriers), réaliser un suivi téléphonique (questionnaire de Girerd) et des visites à domicile, établir un pense-bêtes, proposer une prise en charge par une équipe de soignants  (rôle des IDE d’oncogériatrie), faire participer la famille, faire appel aux unités mobiles de gériatrie (UMG), mettre en place des soins de support…». Conjointement aux traitements oncologiques spécifiques, ces soins de support dispensés en interdisciplinarité ne doivent en effet pas être négligés. Visant d’abord « le maintien de la qualité de vie » et « introduits au moment de l’annonce de la maladie », ils s’avèrent très utiles pour « traiter les conséquences de la maladie et des traitements sur les plans physique (douleur, troubles digestifs et dénutrition, confusion, altération motrice, troubles respiratoires…), psychologique, social et au niveau de l’entourage (écoute, soutien notamment pour les aidants vieillissants…) » a expliqué de son côté Cécile Lepoix, IDE IUCT, oncopôle Toulouse.

Évaluation gériatrique standardisée

On retiendra enfin l’importance de dépister les fragilités chez ces patientes âgées. Pour ce faire, plusieurs échelles standardisées peuvent être utilisées pour évaluer le statut fonctionnel, les comorbidités (indice de Charlson ou CIRS-G score)⁵, les fonctions cognitives, la  nutrition, le  statut psychologique, le tissu social, la polymédication. Citons le questionnaire G8 – ou grille Oncodage de l'INCa – qui permet notamment d'identifier rapidement (4 min) parmi ces dernières celles qui doivent bénéficier d'une évaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM environ 1h-1h20), ou encore, le Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) réalisable en autoquestionnaire. À noter la place fondamentale de l’évaluation gériatrique dans la décision de traitement adjuvant en particulier en ce qui concerne la chimiothérapie et la chirurgie complexe.

Notes

1. Par ordre de fréquence : HTA, diabète, tumeur solide autre, maladies respiratoires, troubles psychiatriques, angor, obésité, infarctus, AVC, maladie gastrique/intestinale
2. Une chirurgie conservatrice doit être proposée quand appropriée (meilleure qualité de vie chez +70 ans, mastectomie parfois indiquée). Prise en charge de plus en plus allégée ; technique du ganglion sentinelle (1er ganglion relais) pouvant éviter un curage axillaire avec ses risques de lymphœdème.
3. Bénéfices si post ménopausée quel que soit l’âge des patientes.
4. Contrôle local, bénéfice indépendant de l’âge, qualité de vie non affectée. On va désormais vers un traitement minimal efficace, le but étant la réduction du risque de rechute locale.
5. En moyenne, existence de trois pathologies associées chez les personnes de plus de 70 ans.

Valérie HEDEF  Journaliste santé 

Remerciements à Sylvie Perrin, infirmière experte en oncogériatrie, Centre Léon Bérard (Lyon), pour sa précieuse relecture.