BPCO: recommandations de prise en charge

Ce groupe réunit une vingtaine de membres, la plupart des médecins hospitaliers, et il est présidé par le Dr Nicolas Roche de l'Hôtel-Dieu à Paris (AP-HP). Bien que recevant des financements de Pfizer et Boehringer-Ingelheim, il travaille de manière indépendante, précise à l'APM le Dr Gilles Jebrak du groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard à Paris (AP-HP), qui a présenté ces résultats au Congrès de pneumologie de langue française (CPLF), en fin de semaine dernière à Lille.

Avec pour objectif de mieux faire connaître la BPCO et améliorer sa prise en charge, ce groupe a initié plusieurs études à partir d'une cohorte prospective de patients.

Les résultats rapportés au CPLF proviennent d'une étude qui avait pour but de déterminer si les recommandations internationales de prise en charge GOLD étaient appliquées en pratique courante.

L'étude a évalué les recommandations de 2006 auprès de 542 patients avec une BPCO stable, inclus en 2006 et 2007. Ils ont été notés en fonction de la gravité de l'obstruction bronchique et les prescriptions qu'ils recevaient ont été comparées aux recommandations GOLD.

Cette cohorte n'est pas représentative de l'ensemble des patients atteints de BPCO car il existe un biais de sélection, fait observer le Dr Jebrak.

Ces patients étaient âgés de 64,6 ans en moyenne, un peu plus d'un quart étaient des fumeurs actifs et un peu plus des trois quarts étaient des hommes, selon le poster.

Ils étaient 3,66% à être au stade I de la maladie (léger), 41,59% au stade II (modéré), 37,93% au stade III (sévère) et 16,81% au stade IV (très sévère).

Les bronchodilatateurs, bêta-2 mimétiques ou anticholinergiques, principaux traitements symptomatiques de la BPCO étaient largement prescrits, mais environ 20% des patients n'en recevaient pas quel que soit le stade de sévérité.

L'association de corticoïdes inhalés au long cours n'est appropriée qu'à partir du stade III de la maladie et en cas d'exacerbations répétées. Or il apparaît dans cette étude qu'environ 40% des patients aux stades I et II recevaient une corticothérapie.

Dans 77% des cas, les corticoïdes sont donnés hors d'une association fixe.

Les données pour l'oxygénothérapie prolongée indiquent qu'un tiers des patients hypoxémiques sévères (avec une PaO255 mm Hg) en reçoivent.

La réhabilitation respiratoire, qui pourrait être proposée pour tous les patients dont les symptômes respiratoires sont associés à une capacité fonctionnelle réduite, est très peu utilisée dans l'étude: moins de 20% des patients au stade IV en bénéficient, environ 12% au stade III et moins de 8% au stade II.

Enfin, la moitié des patients aux stades III et IV n'étaient pas vaccinés contre la grippe. Il est possible que certains aient à payer eux-mêmes le vaccin et qu'ils ne le puissent pas ou que des médecins aient été négligents sur cet aspect, commente le Dr Jebrak.

Il fait également observer qu'un tiers des prescripteurs dans cette étude étaient des pneumologues, les autres étant des généralistes. Les spécialistes respectent globalement les recommandations concernant la vaccination antigrippale et l'oxygénothérapie mais ne font pas mieux que les généralistes sur les autres aspects de la prise en charge.

Concernant la réhabilitation en particulier, le Dr Jebrak considère que le faible recours observé s'explique à la fois par les contraintes de sa mise en oeuvre et à la difficulté de trouver un centre la proposant à proximité du lieu de vie du patient. Ce traitement est aussi parfois mal accepté par les patients.

Cette discordance entre les pratiques et les recommandations est liée probablement à une diffusion insuffisante de ces textes mais il est peut être aussi difficile d'appliquer des recommandations de prise en charge qui, dans leur ensemble, ne disposent pas de preuves formelles d'un bénéfice sur la survie même si on peut supposer qu'elles ont un impact, ajoute le Dr Jebrak.