AVC : de gros progrès réalisés dans l'organisation de la filière de soins

Le Pr Maurice Giroud (CHU de Dijon) a dressé un bilan de la mise en place des unités neurovasculaires (UNV) à l'occasion de la présentation, mardi, de nouvelles recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) sur le diagnostic et le traitement des accidents ischémiques transitoires.

"Nous sommes dans une phase de progrès. Il y a eu des changements notables depuis la circulaire" publiée en novembre 2003 (circulaire DHOS/DGS/DGAS nø2003-517), a estimé le neurologue.

La prise en charge des AVC s'organise autour des UNV, sites hospitaliers dédiés et spécialisés, avec la mise en place d'une filière en amont (information des patients, des pompiers, des médecins généralistes, du centre 15) et en aval (soins de suite et de réadaptation, réinsertion et retour à domicile).

TOUTES LES RÉGIONS DOTÉES D'UN VOLET AVC

"A priori, toutes les ARH devraient être dotées d'un SROS (Schéma régional d'organisation sanitaire, le prochain est prévu pour la période 2005-2010, ndlr) avec un volet AVC", a indiqué le Pr Giroud à APM Santé.

"C'est l'impact le plus immédiat de la circulaire", s'est-il félicité au cours de la conférence de presse.

Une réunion sera organisée le jeudi 4 novembre à l'Anaes avec les ARH pour faire un point sur l'avancée de l'organisation de la filière de soins et dresser notamment la liste des UNV existantes. Celle-ci devrait être publiée et réactualisée régulièrement sur le futur site Internet de la SFNV, prévu pour être lancé en décembre.

Actuellement, il y a entre 20 et 25 UNV sur le territoire, a informé le Dr France Woimant de l'hôpital Lariboisière (AP-HP, Xème), permettant de prendre en charge seulement 5% des AVC. Au moment de la publication de la circulaire, était recensée une quinzaine d'UNV.

La spécialiste a estimé que la circulaire a donné un coup d'accélérateur à la mise en place de ces unités, citant l'exemple de l'Ile-de-France où le nombre va passer de 5 en 2002 à 12 prochainement. Mais il en faudrait 22, en réalité.

L'installation des UNV sera progressive, commençant d'abord dans les hôpitaux possédant un service de neurologie aux urgences et recevant déjà en moyenne 200 à 300 AVC par an, a ajouté la neurologue.

Dans l'idéal, les besoins sont évalués à une UNV pour un bassin de population de 200.000 habitants, a rapporté le Pr Giroud.

Ce dernier a insisté sur la nécessité d'informer les administrateurs des hôpitaux pour organiser la filière de soins car "un temps important est perdu avant l'arrivée à l'hôpital mais aussi dans l'hôpital". La prise en charge des AVC "dépend de l'organisation de chaque établissement".

Selon les données du PMSI 2003, 30% des cas d'AVC sont pris en charge en dehors des services de neurologie, ce qui augmente les risques de décès et de handicap, a fait remarquer le président de la SFNV.

L'objectif est de permettre à 10% des AVC de bénéficier de la fibrinolyse, qui doit être initiée dans les trois heures suivant le début des symptômes.

La restructuration interhospitalière, avec les hôpitaux généraux organisés autour d'un CHU de référence, est également en cours. Les hôpitaux de proximité non équipés en IRM devront utiliser la télémédecine pour obtenir un avis et préparer un éventuel transfert vers une UNV, a expliqué le Pr Giroud.

Tous les services d'urgences sont équipés en scanner mais cet examen permet seulement un diagnostic d'exclusion, a rappelé le Dr Serge Bracard, radiologue au CHU de Nancy. Une IRM est nécessaire pour confirmer le diagnostic.

Malgré une récente amélioration, la France reste très sous-équipée, avec 234 IRM en 2002 dont une partie se situe dans le secteur libéral. En outre, il manque un personnel formé et disponible 24 heures sur 24, a-t-il souligné.

L'IMPACT DE LA CIRCULAIRE DEVRAIT ÊTRE VISIBLE FIN 2005

L'impact de cette réorganisation des soins sur l'incidence, les taux de décès (25%), de handicap (20% à 30%) et de récidive (16%) n'est pas encore visible mais devrait pouvoir être mesuré dans un an, a estimé le spécialiste.

Selon la littérature, le risque de décès des patients pris en charge dans une UNV diminue de 20% et le risque de dépendance pour ceux qui survivent baisse de 20% également.

"L'investissement financier est rentable", a commenté le Pr Giroud, rappelant notamment les besoins humains des UNV, six postes infirmiers pour 4 lits (en raison de la réduction du temps de travail).

De son côté, le Dr Woimant a insisté sur la mise en place de la filière de soins en aval des UNV dans le but d'un réel bénéfice.

Pour que la circulaire comporte "un réel impact", les professionnels de santé et les administrateurs doivent rester mobilisés et se former, le ministère et les ARH doivent continuer à s'impliquer, les familles être associées à ce projet et les UNV évaluées.

Les pouvoirs publics ont pris conscience du problème de santé publique que représentent les AVC avec une incidence supérieure à celle des infarctus du myocarde (150.000 cas par an). Les AVC représentent 18% des admissions dans les services d'urgence, a rappelé le Pr Giroud./ld/ajr