Attentats : la réponse médicale de l'AP-HP via The Lancet

La réponse médicale aux attaques terroristes du 13 novembre dernier à Paris est relatée en détail dans The Lancet le 24 novembre, à travers le vécu de l'urgentiste, l'anesthésiste et le chirurgien traumatologique, au sein de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP).

L'article, publié sous forme de "Viewpoint", est signé notamment par Martin Hirsch, directeur général de l'AP-HP, et les Prs Pierre Carli (médecin-chef du Samu de Paris, chef du service d'anesthésie-réanimation de l'hôpital Necker-Enfants malades), Rémy Nizard (chef du service de Chirurgie orthopédique et traumatologique de l'hôpital Lariboisière), Bruno Riou (chef du service des urgences de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière), au nom des professionnels de santé de l'AP-HP.

Une vague de six attentats simultanés , revendiquée par l'organisation Etat islamique, a frappé Paris et Saint-Denis (Seine-Saint-Denis) le 13 novembre. Le dernier bilan officiel fait état de 130 morts et plus de 350 blessés. Parmi eux, 161 étaient toujours hospitalisés lundi soir, dont 26 en réanimation , a annoncé mardi 25 novembre la ministre en charge de la santé lors de la nouvelle lecture du projet de loi de santé à l'Assemblée nationale. Les auteurs de l'article soulignent à quel point la rapidité de mobilisation des équipes, leur spontanéité et leur professionnalisme ont été des éléments-clés dans la réponse médicale apportée . A aucun moment pendant l'urgence, il n'y a eu de pénurie de personnel, malgré l'afflux croissant de victimes. Nous pensons que malgré le nombre sans précédent de blessés, les services disponibles étaient loin d'être saturés.

Dans les minutes qui ont suivi les attentats suicides au Stade de France, l'équipe de régulation de crise du Samu de Paris a commencé à envoyer sur place du personnel médical de ses huit unités et de la brigade des sapeurs-pompiers de Paris. Dans le cadre du plan blanc , activé à 22h34 - environ une heure après que l'AP-HP a été alertée des premières explosions au Stade de France -, 45 équipes du Samu et des pompiers ont été réparties sur les différents sites, et 15 équipes ont été gardées en réserve, afin d'éviter une saturation précoce des services.

Au total, 256 patients ont été transférés en sécurité et traités dans les hôpitaux. Les autres, capables de se déplacer, s'y sont rendus par leurs propres moyens. Trois infarctus ont été pris en charge. Au milieu de la nuit, plus de 35 équipes chirurgicales étaient intervenues sur les blessures les plus graves. Les blessures, essentiellement par balles, ont été prises en charge en pré-hospitalier afin de délivrer le plus rapidement possible une chirurgie hémostatique. Malgré cela, quatre des cinq personnes touchées à la tête ou au thorax sont décédées. Pour les blessures non létales, l'objectif était de maintenir une pression artérielle la plus basse possible sans perte de conscience (en moyenne 60 mmHg) - au moyen notamment de garrots, vasoconstricteurs et antifibrinolytiques - et de prévenir l'hypothermie, plutôt qu'avoir recours au remplissage vasculaire. La demande de garrots était si élevée que les équipes mobiles sont revenues sans leurs ceintures, témoignent les auteurs. Les blessés ont ensuite été transférés par les équipes de réanimation mobiles vers les centres de prise en charge des traumatismes ou les hôpitaux les plus proches - notamment Saint-Louis et Saint-Antoine. Afin d'éviter l'engorgement de l'accueil des urgences, le triage des blessés a aussi été réalisé aux entrées principales des hôpitaux.

La capacité de blocs quintuplée à la Pitié-Salpétrière

A la Pitié-Salpêtrière, l'un des cinq centres civils de prise en charge des traumatisés graves de niveau 1 de l'AP-HP impliqués en cas d'attaque terroriste, une salle de déchocage est installée au sein de la salle de réveil post-anesthésie de 19 lits, précisent les auteurs. La capacité habituelle pour les interventions chirurgicales urgentes est de deux blocs opératoires et peut être augmentée à trois blocs en cas de prélèvements multi-organes. Après l'activation du plan blanc, mais aussi la mobilisation spontanée et rapide des médecins et infirmiers, 10 blocs opératoires ont pu être ouverts , soulignent les auteurs. Les urgences absolues autant que les urgences relatives ont pu être traitées. Le nombre de patients admis était bien au-delà de ce que nous pouvions imaginer pouvoir traiter dans le même temps. Malgré cela, les ressources disponibles n'ont jamais été inférieures aux besoins. Cela s'explique d'abord parce que les patients sont arrivés très rapidement, par petits groupes de quatre ou cinq, grâce au travail préparatoire réalisé depuis plusieurs mois en prévision d'un acte terroriste. Les anesthésistes et chirurgiens du centre sont entraînés à traiter ce type de traumatismes par balles. En outre, avant l'arrivée des premiers patients, la salle de réanimation post-chirurgicale a été vidée de ses autres patients et des lits ont été mis à disposition dans plusieurs unités médicales et chirurgicales, ce qui a permis aux blessés d'être directement admis dans les services après la chirurgie, libérant la salle de déchocage pour un nouveau patient.

Un élément-clé a été l'excellente coopération de tous les soignants sous la supervision de deux leaders en traumatologie dans l'unité de déchocage et d'un responsable de l'allocation des blocs opératoires, qui n'étaient pas directement impliqués dans la prise en charge des patients et ont continuellement communiqué entre eux et régulièrement collecté les informations sur la cohorte entière des patients blessés. La direction de l'hôpital a également pu immédiatement fournir le soutien logistique. Neuf heures seulement après l'évènement, nous avons pu réduire le nombre de blocs opératoires à six et renvoyer chez eux certains des personnels les plus exténués. Dans les 24 heures, toutes les interventions urgentes (absolues et relatives) avaient été réalisées et aucune victime n'était encore dans le service des urgences ou l'unité de déchocage.

Le premier patient opéré dans la demi-heure à Lariboisière

Du côté du chirurgien, à l'hôpital Lariboisière le premier patient gravement blessé a été opéré dans la demi-heure suivant son admission. Grâce aux professionnels venus spontanément prêter main forte, deux blocs opératoires ont été ouverts pour la chirurgie orthopédique, un pour la neurochirurgie, un pour la chirurgie ORL et deux pour la chirurgie abdominale. Durant la première nuit, nous avons opéré en continu. Le samedi 14 novembre, l'équipe de chirurgie orthopédique a été aidée spontanément par deux autres équipes. [...] Dimanche 15 novembre, les services habituels ont repris leur cours. La totalité des patients pris en charge dans cet hôpital, excepté un, avaient moins de 40 ans, observent les auteurs. Tous avaient reçu des traumatismes par balles. Les fractures des membres supérieurs ont été traitées par des fixations externes en raison de leur nature ouverte et de la perte d'une quantité importante de tissu osseux. Parmi les lésions nerveuses, fréquentes, une seule a été réparée, les autres nécessiteront une reconstruction secondaire.

Le professionnalisme a été présent à tous les niveaux. Alors que le bloc opératoire est souvent décrit comme un endroit difficile - où le facteur humain est crucial -, durant ce "stress test" les difficultés ont disparu, travailler ensemble est apparu fluide et même harmonieux. La confiance et la communication entre différentes spécialités et différents postes étaient visibles. L'objectif commun était si clair qu'aucune partie prenante n'a essayé d'imposer une vue individuelle.

• The Lancet, publication en ligne du 24 novembre 2015