ARS : capacités d'action limitées en ambulatoire

C'est ce qu'affirment Claude Évin et Daniel Lenoir, qui évoquent l'insuffisance des sommes allouées et le problème de la non fongibilité des enveloppes. Le premier plaide pour la possibilité de négocations au niveau régional avec les syndicats de professionnels libéraux.

À l'occasion d'une table ronde sur les ARS organisée le 10 novembre 2010 par l'Association des journalistes de l'information sociale (Ajis), les directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) Ile-de-France et Nord-Pas-de-Calais, Claude Evin et Daniel Lenoir, ont pointé mercredi les limites d'action des agences, notamment dans le domaine ambulatoire.

Ils ont ébauché un bilan de leur action, un peu plus d'un an après leur arrivée à la tête de ces structures créées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), en soulignant que les ARS étaient désormais à peu près opérationnelles, même si elles n'étaient pas encore parvenues à leur rythme de croisière.

Interrogés sur la question de la régulation de l'offre ambulatoire, qui devra être intégrée au schéma régional de l'organisation des soins (Sros) sans que ce volet puisse être opposable aux professionnels de santé libéraux, les deux directeurs ont souligné une limite dans les prérogatives des ARS. Claude Evin a rappelé que les ARS avaient pour mission "d'identifier des besoins en matière d'implantation des professionnels" et de les "aider à s'installer", en utilisant plusieurs outils, parmi lesquels les centres, maisons et pôles pluridisciplinaires de santé, les aides prises sur le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) ou la contractualisation avec les professionnels dans le cadre des expérimentations sur les nouveaux modes de rémunération ou les coopérations.

Mais si la mise en place des agences rend possible une gouvernance beaucoup plus homogène et cohérente sur ces dispositifs, "les financements restent cloisonnés", a souligné Claude Evin.

Disposer de capacités de négociations suffisantes

Il a rappelé que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) comportait plusieurs sous-objectifs (soins de ville, hôpital, médico-social, etc.), dont les enveloppes respectives n'étaient pas fongibles. "La fusion de ces enveloppes n'est pas très facile. Il y a quelques fusions possibles dans le cadre de procédures complexes. A titre personnel, j'estime qu'il faudrait qu'à terme, les ARS et c'est sans doute un des éléments de réforme à envisager aient réellement des outils de négociation avec les syndicats de professionnels libéraux, au niveau régional, pour pouvoir faire bouger l'offre de soins", a plaidé Claude Evin. "Nous avons encore, sur le plan financier, des capacités de négociation à trouver que nous n'avons pas aujourd'hui", a-t-il souligné, ajoutant qu'il avait noté dans l'ensemble des professionnels libéraux concernés, une prise de conscience sur la nécessité de répondre aux difficultés démographique et de répartition à venir.

"On aurait pu imaginer que la loi aille plus loin. Nous avons déjà une boîte à outils assez considérable", a observé Daniel Lenoir. Il a admis toutefois la réalité du problème de la non fongibilité des enveloppes, en citant le dossier de la permanence des soins ambulatoire, dont l'organisation est difficilement dissociable de la permanence des soins hospitalière. Sur ce sujet, il estime que tout l'enjeu consiste, pour les ARS, à se doter des outils qui permettront, à terme, d'assurer éventuellement la fongibilité de ces enveloppes. Il a évoqué sur ce point un outil de pilotage des dépenses au niveau régional.

Claude Evin a souligné sur ce point qu'au-delà de la fongibilité des enveloppes, c'était leur montant qui importait, rappelant que le Fiqcs fusionnait déjà les anciennes dotations des réseaux (DNDR et Faqsv).

Une réforme à prolonger

Interrogé sur l'articulation entre la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), les ARS et les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en termes de politique de gestion du risque, Claude Evin a observé que la loi HPST, sur ce point, n'avait "pas homogénéisé" l'ensemble des relations entre les acteurs.

"Les caisses nationales continuent de traiter les conventions (...) avec les professionnels de santé et les CPAM jouent un rôle dans la mise en oeuvre de mécanismes liés à ces conventions nationales. Nous n'intervenons pas dans ce domaine. C'est peut-être là qu'il faudra un jour imaginer aller plus loin sur une capacité de contractualisation [des ARS] dans ce cadre-là mais pour le moment, contentons-nous de faire fonctionner [ce qui est prévu par la loi]", a-t-il commenté.

"Il fallait créer ces agences", a affirmé Claude Evin, soulignant toutefois que la réforme devrait "être prolongée", même s'il reconnaît disposer d'une capacité d'intervention importante et qu'il ne se "sent pas bridé" s'agissant des initiatives.

Interrogé sur la pertinence de créer une "agence nationale de santé", Daniel Lenoir a indiqué qu'il serait temps d'envisager la question dans un deuxième temps, à horizon de trois à cinq ans.