Arrêt cardio-respiratoire : principes fondamentaux en 2013

Les prochaines recommandations de l’American Heart Association (AHA) et de l’European Resuscitation Council (ERC) auront lieu en 2015, en attendant voici un point sur les pratiques en vigueur dans l’arrêt cardio-respiratoire (ACR) ; point actualisé lors du Congrès national de la Société française d'anesthésie-réanimation en septembre 2013.

« Les différents éléments de la chaîne de survie »

Alerte

Après le diagnostic : absence de signes de vie (patient inconscient qui ne ventile pas ou gasps, pas de pouls carotidien).

RCP de base

Massage cardiaque externe (MCE) + ventilation après avoir libéré les voies aériennes supérieures :

• Prépondérance du MCE (le moins d’interruption possible)
• 30 compressions puis 2 insufflations
• Rythme : 100 à 120 compressions par minute avec une dépression de 5 à 6 cm en laissant bien se décompresser le thorax ensuite
• MCE possible pendant 5 minutes sans insufflation car réserve en 02 dans le corps qui est alors remobilisée
• Prise de pouls toutes les 2 minutes ; pas de prise de pouls systématique après un choc électrique externe (CEE)

Défibrillation

• Pose du défibrillateur semi automatique (DSA) ou défibrillateur automatisé externe (DAE)  le plus précocement possible
• Pas de prise de pouls systématique après un choc électrique externe (CEE). Ecouter le DSA/DAE

RCP médicalisée

• VVP en première intention ; voie intra osseuse (VIO) si 2 échecs
• Adrénaline 1 mg IVD toutes les 4 minutes si asystolie ou rythme sans pouls (dissociation électromécanique)
• Cordarone 300 mg IVD après le 3ème choc si fibrillation ventriculaire (FV) ou tachycardie ventriculaire (TV)
• L’atropine n’est plus recommandée
• L’alcalinisation comme la fibrinolyse ne sont pas indiquées

Syndrome post-ACR

• Objectif de saturation en 02 entre 92 et 98% : l’hypoxie comme l’hyperoxie sont délétères
• Assurer une pression artérielle et notamment une pression artérielle moyenne (PAM) optimale > 65 mm Hg
• Lutte contre hyperglycémie et hyperthermie (mauvais pronostic neurologique)
• Hypothermie conservatrice à 33° quelque soit le type d’ACR

Lire aussi « Prise en charge intra-hospitalière des arrêts cardiaques »,  Recommandations pour le personnel soignant, un document de la Société française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR)

ACR de la femme enceinte

Principales étiologies

• Hypovolémique (hémorragie délivrance)
• Pré-éclampsie/éclampsie
• Embolie amniotique
• Inhalation
• Embolie pulmonaire massive

Modifications physiologiques de la grossesse

• Compression cave : gêne au retour veineux
• Baisse de la compliance pulmonaire
• Augmentation du risque d’inhalation par estomac plein

Conduite à tenir

• Décubitus latéral gauche pendant le MCE (pour décompresser la veine cave)
• Latéro-déviation de l’utérus (vers la gauche pour décompresser la veine cave)
• 30 compressions / 2 insufflations / pose DSA et CEE possibles
• Utilisation des drogues d’urgence similaires à l’adulte
• Remplissage vasculaire +++
• Césarienne de sauvetage recommandée au bout de 7 minutes de RCP (continuer RCP pendant césarienne)
• ECLS/ECMO possible (circulation extracorporelle pour ré oxygénation sanguine)

Les grands principes organisationnels d’une réanimation

• 5 personnes maximum
• Un seul chef d’orchestre qui donne les ordres et attribue les rôles
• Clarification des rôles : Les rôles sont clairement définis et chacun sait qui fait quoi
• Communication entre les différents acteurs de la réanimation
• Prescriptions médicales orales avec revalidation orale de l’exécutant avant sa réalisation
• Noter les différents événements de la RCP (horaire début, drogues et quantités injectées, nombre de chocs délivrés, paramètres vitaux du patient)
• Débriefing avec toute l’équipe soignante quelque soit l’issue de la réanimation pour évoquer les aspects positifs/négatifs ainsi que pour permettre une évacuation émotionnelle.

L’ACR réfractaire et don d’organe

L’arrêt cardio-respiratoire réfractaire est défini par l’absence de reprise d’activité circulatoire spontanée (RACS) après 30 minutes de réanimation chez un patient normotherme et non intoxiqué.

Deux notions à connaître

• No flow : absence de débit cardiaque, c’est donc la période comprise entre le début de l’arrêt cardiaque et le début de la réanimation, elle peut aller jusque 30 minutes.
• Low flow : zone de bas débit circulatoire, c’est donc la période comprise entre le début de la réanimation et une reprise d’activité circulatoire spontanée (RACS)

La décision de fin de réanimation doit être conjointe, comprise et acceptée par toute l’équipe de réanimation, elle est généralement décidée après 30 minutes de réanimation chez un patient en asystolie et sans RACS.

Les situations suivantes doivent bénéficier d’une réanimation plus longue (> 30 minutes) :

• hypothermie
• intoxications
• signes de vie pendant la réanimation (hors syndrome de Lazare)
• Etc02 (capnométrie) > 10 mm Hg

A noter que le débat sur l’intérêt d’une thrombolyse/coronarographie de sauvetage est toujours d’actualité.

Le don d’organes après arrêt cardiaque (DDAC) est possible chez un patient de moins de 55 ans sans espoir thérapeutique avec un now flow > 10 minutes sans neuro-protection (pas d’intoxication ni d’hypothermie).

Le MCE automatisé (planche à masser) sera mis en place précocement, L’ECLS (extracorporeal life support) ou ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) devra être mis dans les 150 minutes suivant l’ACR et en attendant l’EEG signant un état de mort encéphalique, condition sine qua none d’un don d’organes.

« Etude Présence : présence des proches lors de la réanimation »

Voici les principaux enseignements que l’on peut tirer de cette étude française réalisée en 2012 :

• baisse du stress post-traumatique chez les proches (début du travail de deuil) ;
• pas de baisse de la qualité de la réanimation par les équipes soignantes ;
• pas de hausse du stress chez l’équipe soignante.

Lire aussi l'article Conduire une réanimation pédiatrique en présence des parents

Mickael Perchoc Infirmier aux urgences Rédacteur Infirmiers.com mickael.perchoc@infirmiers.com