Une récente analyse d’événements indésirables déclarés suite à la confusion entre un produit anesthésique et un produit antiseptique conduit la Haute Autorité de Santé (HAS) à publier un outil d'amélioration des pratiques professionnelles.

Contexte de la situation à risque

Confusion lors d’une intervention chirurgicale entre un produit antiseptique et un anesthésique injectable. Les deux produits sont d’aspect identique (incolore). Ils sont déconditionnés par un professionnel paramédical (aide-opératoire,panseuse) et versés dans des cupules stériles similaires (taille et couleur) sur la zone de travail stérile du chirurgien lors de la préparation de l’intervention. Les produits sont utilisés à des temps différents : le premier pour la désinfection cutanée du site opératoire, le second, après champage du patient, pour l’anesthésie locale. Les deux cupules restent néanmoins sur le champ de travail durant cette période. La proximité de deux produits d’aspect identique crée un risque élevé de confusion lors de leur utilisation et de conséquences graves pour le patient si l’antiseptique est injecté à la place de l’anesthésique.

Cette situation a été mise en évidence par des déclarations spontanées d’événements indésirables survenus à des chirurgiens. 219 événements porteurs de risque (EPR) ont été analysés. Cette situation à risques existe également dans d’autres spécialités interventionnelles et pour des actes et des produits pharmaceutiques différents (ex : en cardiologie et radiologie interventionnelles, chirurgie vasculaire, orthopédique, soins externes...).

Les causes identifiées lors de l’analyse des EPR

Les causes identifiées :

• déconditionnement des médicaments ;
• similitude de couleur des produits ;
• similitude des contenants ;
• absence de mode de reconnaissance des produits déconditionnés (étiquetage, couleur) ;
• maintien des produits sur le champ opératoire après utilisation ;
• allergie à l’iode du patient ;
• intervention de professionnels de santé différents (celui qui déconditionne, celui qui prépare, celui qui injecte) ;
• absence ou peu de règles concernant la préparation et la gestion de ces médicaments ;
• fonctionnement basé plus sur des conventions non écrites, des habitudes ;
• fonctionnement en routine de l’opérateur ;
• pas de contrôle croisé entre professionnels lors de l’utilisation des produits ;
• contexte stressant d’une intervention chirurgicale.

Les actions identifiées pour réduire la situation à risque

Chronologie des actions impératives de prévention

L'importance du choix des contenants

La reconnaissance des produits par la différenciation des contenants doit être recherchée. L’utilisation d’une différence de couleur ou de taille est une mesure intéressante mais qui présente une limite liée à la connaissance et la compréhension d’un code conventionnel par tous les professionnels de santé. Cela est également le cas pour le marquage des contenants par un signe distinctif (un X par exemple pour xylocaïne sur un récipient).

Pour l’antiseptique : un récipient plat de type soucoupe, plateau ou haricot où il est difficile de prélever avec une seringue, mais où spontanément il est facile de tremper une compresse.

Pour l’anesthésique : une cupule très étroite de petit diamètre, où il est difficile de tremper une compresse, mais plus spontané de prélever avec une seringue.

Comment trouver une barrière « physique », ne faisant pas appel à un code, et ayant la capacité de bloquer une erreur humaine ? En utilisant des formes de cupules très différentes l’une de l’autre et inadaptées à un des deux gestes !

Inciter les fabricants à adopter cette précaution dans la réalisation des sets/customs pack de chirurgie prééquipés.

Références bibliographiques

• « Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie ». G. AULAGNER, P. DEWACHTER. Recommandations de la Sfar, novembre 2006.
• « Risques liés à l’utilisation des antiseptiques incolores ». Fondation suisse pour la sécurité des patients QUICK-ALERT n° 19, 2011 ;
• « Clear Liquids May Place Patients at Risk » Pennsylvania Patient Safety Authority. Patient Safety Advisory 2005 ;
• «Dangers Associated with Unlabeled Basins, Bowls, and Cups» Pennsylvania Patient Safety Authority. Patient Safety Advisory, 2005 ;
• « Le risque d’accident tragique est toujours présent dans les salles d’opération» Bulletin ISMP Canada. Volume 4, numéro 12, décembre 2004.
• « Correct identification of medication and solutions for epidural anaesthesia and analgesia » NSW HEALTH Australie. Safety Notice 010/10, 25 août 2010.

Points clés et solutions | Comment éviter la confusion entre antiseptique et anesthésique injectable ? Janvier 2013

Haute Autorité de Santé