Aller plus loin encore dans la prévention des accidents avec exposition au sang

Si les accidents avec exposition au sang (AES) demeurent une préoccupation en terme de santé publique, ils sont surtout un enjeu de santé au travail chez les soignants les plus concernés par ce risque et ce, malgré un arsenal thérapeutique visant à les prévenir. Le 3 décembre dernier, une table-ronde sous le parrainage du Député Stéphane Viry a rassemblé, à l’Assemblée nationale, des experts du domaine (infirmiers, médecins hospitaliers et hygiénistes…) autour de la thématique suivante : "Aller plus loin dans la prévention des accidents au sang". Voici les éléments de synthèse à retenir à l’issue de la rencontre.

Au cours de mes travaux parlementaires, a souligné en introduction Stéphane Viry, Député des Vosges (LR), j’ai exploré la question de la santé au travail et de la qualité de vie des professionnels. Par ailleurs, en tant que député référent pour l’Etablissement français du sang (EFS), j’ai naturellement été interpelé par la persistance du phénomène des AES. De mon point de vue, et comme le souligne tous les experts, il apparaît particulièrement important de mettre en place des mesures qui visent à mieux communiquer, informer et former aux enjeux de la prévention et de la déclaration de ces accidents afin que soigner ne représente plus un risque pour les professionnels de santé. Parlementaire, membre de la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée nationale, j’y veillerai particulièrement.

Le 3^e Plan Santé au travail (2016/2020) souligne un objectif particulier : l’importance de la santé au travail. La réduction de l’incidence des AES renvoie directement à cet objectif.

Les accidents avec exposition au sang constituent en effet un problème de santé au travail pouvant entraîner un risque de contamination à des agents pathogènes avec un impact psychologique fort pour le professionnel de santé impliqué (médecins, chirurgiens, infirmiers, étudiants en santé, laborantins, dentistes, pharmaciens…) mais également pour les tatoueurs, perceurs, esthéticiennes, eux aussi exposés au risque, sans oublier les patients eux mêmes pouvant être contaminés par un soignant…

Les risques principaux concernent la contamination au virus d’immunodéficience humaine (HIV), aux virus de l’hépatite B (VHB) et B (HBC). A ces risques s’ajoutent aujourd’hui des risques émergents comme la contamination potentielle par certains agents pathogènes (Chikungunya, virus Zika, dengue , des pathologies qui font leur apparition en France du fait de la recrudescence du moustique Aedes albopictus . De plus, plusieurs agents viraux, bactériens, fongiques ou parasitaires, peuvent aussi être transmis, entraînant également un risque de transmission.

La directive européenne de 2010 sur la prévention des blessures et objets tranchants  met en avant une approche holistique incluant technologie, organisation du travail, conditions de travail, facteurs psychosociaux et facteurs liés à l’environnement de travail. Le respect des précautions standard et l’utilisation de matériel sécurisé et d’un équipement de protection individuelle (EPI) est jugée également primordiale.

Eviter une "dépriorisation du sujet"

Rappelons qu’en 2013, la France a mis en place par voie réglementaire (décret et arrêté) des mesures de prévention en faveur de la déclaration des AES, en application de la Directive européenne de 2010 sur la prévention des blessures et objets tranchants. Cette transposition réglementaire a constitué une importante avancée pour la sécurité et la protection de la santé des soignants. Cependant, si cette réglementation a entraîné une chute de l’incidence de ces accidents, quelques années après, en pratique, ils ne sont que peu rapportés. Conséquence : une dépriorisation du sujet selon le Député Viry. Le maintien d’une surveillance axée sur les risques des professionnels, produisant des indicateurs pertinents, paraît donc nécessaire dans le contexte actuel de contraintes budgétaires hospitalières et restriction des emplois.

Aucune séroconversion VIH documentée depuis 2004 et un seul cas de contamination VHC déclaré depuis 2012. Source GERES 2019 

10 ans de surveillance et une baisse significative des AES

Gérard Pellissier, responsable scientifique du Groupe d’Etude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux risques infectieux (GERES) a rappelé les statistiques françaises d’épidémiologie pour la période 2008 à 2015. Le taux d’AES pour 100 lits d’hospitalisation a diminué de 23 %, de 7,4 à 5,7 % . En 2015, dernière année de la surveillance nationale, 14 624 AES ont été documentés dans 825 établissements de santé pour un total de 256 657 lits. En 2015, la piqûre représente la cause majeure d’AES : 2/3 des accidents surviennent à cause d’une aiguille. On observe la plus forte proportion des AES chez les professionnels paramédicaux (60% vs 18,70% pour le personnel médical). Un constat d’autant plus inquiétant lorsque ces résultats sont mis en perspective avec les pratiques de consultation pour établir une sérologie suite à un AES : les contaminations peuvent en effet passer inaperçues au premier abord et entraîner des complications pourtant évitables. Evitables aussi les accidents, à plus de 30 %, avec une simple observation par les professionnels de santé des précautions standard !

Une enquête menée par l’Ordre national des infirmiers en 2018 confirme les observations précédentes : encore trop d’AES évitables et encore trop peu d’AES déclarés ! D’autant plus important pour les IDEL qui, jusqu’à présent, demeurent particulièrement impactés.

Une instruction en date du 31 mai 2019   a pour objet de donner des recommandations de gestion des accidents d’exposition au sang (AES) et de préciser les dispositifs et les modalités de prise en charge et d’accès au traitement post-exposition, que ce soit dans les établissements de santé ou dans les Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD).

En établissement de santé d’accord mais en ville, chez les infirmiers libéraux ?

Gérard Pellissier, l’a souligné, selon la réglementation de 2013, l’employeur a la charge de la réduction des risques pour le personnel soignant, via la bonne information, formation et mise à disposition de matériel de sécurité à destination des professionnels de santé. La prise en charge du soignant post accident et l’analyse des causes et circonstances sont également reportées dans l’arrêté. Une question demeure cependant : quid des professionnels de santé libéraux. Les infirmiers libéraux ne sont pas couverts par ces mesures imposées aux établissements de santé. Leur prise en charge en cas d’AES dépend de leur adhésion à une assurance volontaire AT MP. Ils ne seraient que 56% a y souscrire... a précisé Gérard Pellissier.

Chez les infirmiers libéraux, peu de données sont en effet disponibles concernant les AES. Une enquête menée par la Fédération nationale des Infirmiers (FNI) en 2013 ,  donnait le chiffre de 62 % de professionnels victimes d’AES… plus tous ceux qui, considérant l’incident mineur, ne le déclare pas (tournée à interrompre, procédure de déclaration inconnue ainsi que personne ressource à contacter…). Gérard Pellissier a souligné qu’une surveillance des AES chez les IDEL serait menée en 2020, sur la base du volontariat, avec une restitution en 2021 afin d’améliorer la connaissance des AES en ville et mieux cerner les risques. Cette inégalité de traitement entre l’hôpital et la ville a attiré particulièrement l’attention du Député Viry considérant que les politiques de santé au travail n’étaient pas équitables et que dans une France pour tous, les professionnels de santé, quels que soient leurs secteurs d’exercice, devaient bénéficier des mêmes mesures préventives en matière d’AES.

Le taux d'accident chez les infirmiers libéraux est près de dix fois supérieur à celui des infirmiers exerçant en établissement de santé. Un chiffre qui peut notamment s'expliquer par une activité en termes de gestes invasifs de l'ordre de trois à quatre fois supérieure par rapport au milieu hospitalier.

À ce jour, en effet, aucun texte ne prévoit la protection des infirmiers libéraux. Pourtant, étant donné la diversité des patients susceptibles de faire l’objet de soins à domicile, les IDEL figurent parmi les professionnels de santé les plus exposés aux AES, a rappelé Maryse Guillaume, infirmière libérale, elle-même victime d’un AES en 2012 avec séroconversion VHC. Elle a souligné en regard de cette expérience particulièrement éprouvante, les grandes difficultés auxquelles elle avait été exposé : pas d’accès à la sérologie du patient car pas d’accès à ses données de santé  (secret professionnel de la part du médecin traitant), difficulté de trouver un collègue « au pied levé » pour poursuivre la tournée donc continuation de l’exercice libéral jusqu’au burnout car la maladie évoluait silencieusement. L’étape du traitement, lourd et psychogène et, parallèlement, les démarches administratives sans fin (et les courriers perdus) auprès de la caisse d’assurance maladie pour qu’enfin, au bout de 8 mois l’AES soit reconnu comme accident de travail et, heureusement une assurance souscrite pour pallier les difficultés financières et autres charges à honorer… On perçoit ici toute la difficulté d'un professionnell de santé, d'autant lorsqu'il exerce en libéral, victime d'un AES et qui mérite d'être vraiment accompagné et soutenu dans ce qui s'apparente à une épreuve.

L’homogénéisation des dispositifs d’élimination des déchets à risques est également nécessaire afin d’assurer davantage de facilité aux professionnels après leur intervention.

Sereine Maubagne, infirmière libérale, Député du Var (LRM), invitée à la table des débats, a souligné que les AES étaient un sujet qui n’existait pas dans la sphère législative, un véritable « trou noir » pour l’exercice libéral. Les IDEL se sentent particulièrement vulnérables : pas de suivi médical car pas de médecine du travail, peu d’information ni de connaissance des statuts infectieux des patients, isolement... Il en va de la responsabilité collective à s’interroger pour mieux faire : ordre, CNAM, URPS, sociétés savantes… chacun a un rôle à jouer pour véhiculer les messages principaux en matière de prévention des AES, des matériels de sécurité disponibles mais aussi des ressources vers lesquelles les IDEL peuvent se tourner en cas d’accident, même mineur, ou d’interrogations.  A ce titre, par exemple, l’URPS Infirmière PACA, en complément des informations relatives sur les AES disponibles sur son site internet adresse en ce moment, par courrier, aux IDEL de la région, un document « AES : l’IDEL face aux accidents aux sang » dont la première vertu est d’être informatif et pédagogique : généralités sur les AES, rappel des précautions standard, conduite à tenir et prise en charge en cas de coupure ou de piqûre…

Informer pour mieux prévenir et accompagner au plus vite

Christine Salavert Grizet, secrétaire générale de l’URPS Pharmaciens de Nouvelle Aquitaine, secrétaire générale de la Société française de santé digitale, a souligné de la même façon, que les URPS étaient là pour sensibiliser, informer et former les professionnels de santé. Elle a argumenté en faveur de l’apport des nouvelles technologies et de la esante pour prendre en charge rapidement, via une messagerie sécurisée, une demande de consultation suite à un AES. Une web consultation permettrait en effet de gagner du temps et de sécuriser aussi le professionnel de santé. Fragilisé par l’accident, il peut culpabiliser et se sentir jugé, cela ne doit pas être le cas. Il doit être accompagné. Maryse Guillaume a rappelé que lors de sa séroconversion au VHC, alors qu’elle n’était pas soutenu psychologiquement ni accompagnée dans son parcours de patiente, elle ressentait l’AES comme une grande violence, vivant avec un truc qui ne lui appartenait pas. 

Le Dr Olivia Keïta Perse, membre du Conseil d’administration de la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a rappelé que la SF2H, constituée de professionnels œuvrant dans le domaine de la promotion de l’hygiène en milieu de soins, a pour mission de promouvoir la sécurité et la qualité des soins, et particulièrement la gestion des risques dans le domaine des infections associées aux soins et notamment des AES. En tant que société savante, elle offre aux professionnels de santé des ressources en la matière, comme par exemple son document actualisé  en 2017 sur les précautions standard. Des précautions standard qui ne peuvent être conçues comme un chapelet de mesures qui s’abattent sur le soignant mais doivent constituer un arsenal d’outils qu’il faut combiner de façon raisonnée et judicieuse pour permettre aux soins de se dérouler dans les conditions rencontrées à un moment précis avec le maximum de sécurité possible que cette situation autorise. Cela nécessite : anticipation, pragmatisme, adaptabilité et expertise.

Sur le terrain, l’appui des équipes opérationnelles d’hygiène s’avère très important comme l’a souligné Marie Gabrielle Leroy, infirmière hygiéniste (Clinique du Millénaire) et membre du bureau de la SF2H. Leur rôle est essentiel au quotidien pour être au plus près des soignants, dans leurs services, afin d’observer lors des visites de risque, les us et pratiques, les évaluer, rappeler les recommandations si nécessaires dans le cadre de la formation continue, initier des enquêtes un jour donné, participer au choix de matériels, mais aussi travailler avec les industriels pour une adaptation au plus près de la pratique. Avec les services de santé au travail, qui doivent trouver ici toute leur place, nous devons promouvoir notamment des techniques d’analyses des causes post accident, source d’informations précieuses dans la réduction du nombre d’AES.

La question de la formation initiale des professionnels de santé en matière d’hygiène et de connaissance des précautions standard a été également soulignée. Mises à l’épreuve du terrain, elles s’avèrent parfois paradoxales notamment pour les étudiants en soins infirmiers qui, forts de la théorie, observent la pratique… Les étudiants en santé étant les professionnels de demain leur rôle en tant que vecteurs de bonnes pratiques est ici essentiel.

A l’issue de cette matinée d’échanges d’une grande densité, il ressort qu’il reste impérieux de communiquer, informer et sensibiliser à tous les niveaux à la question des accidents avec exposition au sang. En rapportant les AES dans le débat politique, il est possible de favoriser une prise de décision permettant au personnel soignant de se prémunir de tout risque. Les accidents d’exposition au sang étant multifactoriels, plusieurs pistes complémentaires pourraient ainsi permettre d’améliorer la sécurité du personnel soignant quelle que soit leur typologie d’exercice.

Il reste impérieux de communiquer, informer et sensibiliser à tous les niveaux à la question des accidents avec exposition au sang.

Pour en savoir plus

• Les accidents avec exposition au sang. Pour une meilleure protection des soignants face aux accidents avec exposition au sang, décembre 2019. Contributions de Maryse Guillaume, IDEL, MarieGabrielle Leroy, infirmière hygiéniste, Dr Pierre Parneix, Pr Christian Rabaud. Document réalisé par RPP France avec le soutien institutionnel de l’entreprise BD (Becton Dickinson).
• Epidémiologie du risque infectieux lié aux Accidents Exposant au Sang (AES), GERES, 2019  
  Actualisation des Précautions standard (juin 2017) Établissements de santé, Établissements médico sociaux, Soins de ville , SF2H 2017.

Bernadette FABREGASRédactrice en chef Infirmiers.combernadette.fabregas@infirmiers.com @FabregasBern