Affaire Musanga : le rapport accablant de l'IGAS

Conformément à son engagement, la ministre des Solidarités et de la Santé a rendu public le rapport d’enquête sur les circonstances ayant conduit au décès d’une jeune patiente à la suite des appels adressés au Samu de Strasbourg le 29 décembre 2017 ; un rapport accablant pour le samu alsacien.

Le rapport d'enquête de l'Inspection générale des affaires de santé (IGAS) demandé par la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, sur les circonstances ayant conduit au décès de la jeune patiente Naomi Musanga le 29 décembre 2017 à la suite des appels adressés au Samu de Strasbourg a été remis le 20 juin à sa famille. Ses conclusions dénoncent la procédure générale de régulation appliquée par le SAMU de Strasbourg, jugée pas conforme aux recommandations de bonnes pratiques et source de risque pour les patients. De fait, la plateforme de régulation des appels n'aurait pas respecté ce jour-là les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé (HAS).

Pour rappel, souffrant de fortes douleurs au ventre, la jeune femme, seule à son domicile, avait composé un numéro d'urgence. Transférée vers le centre d'appels des pompiers puis vers celui du Samu, elle avait obtenu pour seul conseil de l'opératrice du Samu, qui lui avait répondu avec moquerie, d'appeler SOS Médecins.

L'IGAS pointe d'abord un manquement à la procédure conforme de régulation qui stipule que tout appel médical doit être transmis à un médecin régulateur, ce qui n'a pas été le cas. Le rapport évalue à 2 h 20 le retard accumulé dans la prise en charge de la jeune femme en raison des réponses non adaptées de l'assistante de régulation médicale. Il semble en effet selon le rapporteur que cette pratique (de non-régulation médicale systématique) soit monnaie courante au SAMU de l'hôpital alsacien.

Je ne peux pas dire si on aurait pu la sauver ou pas, a ajouté Agnès Buzyn, le rapport (de l'Igas, ndlr) ne le dit pas.

Autre dysfonctionnement mis en évidence, le décès de Naomi Musenga n'a pas donné lieu à déclaration formelle, selon la procédure prévue pour les événéments indésirables graves, alors que les éléments de qualification étaient réunis. Quant aux suites données par le responsable du SAMU, elles n'ont pas été à la hauteur de la gravité de la situatio. La suspension définitive de l'opératrice n'est intervenue qu'un mois plus tard, après que le directeur des Hôpitaux de Strasbourg a eu connaissance de l'évenement. On le voit donc, tous les verrous ont sauté sur le fond comme sur la forme pour en arriver à cette dramatique situation.

La ministre a donc demandé à l’Agence Régionale de Santé Grand Est, au Centre Hospitalier Universitaire de Strasbourg et au SAMU 67 de mettre en place les préconisations du rapport afin d’empêcher qu’un tel évènement ne se reproduise et de tirer toutes les leçons des dysfonctionnements révélés par le décès de Madame Musenga. La ministre annoncera, début juillet, des mesures pour actualiser les procédures de traitement des appels au 15, renforcer et homogénéiser les formations des personnels qui y répondent ainsi que celles des médecins régulateurs, et encourager tous les SAMU à engager une démarche qualité. Ces mesures s’appuieront sur les recommandations des organisations professionnelles et syndicales des professionnels impliqués dans le fonctionnement des SAMU / Centres 15.

Le responsable du Samu strasbourgeois a démissionné dans la foulée de la publication de ce rapport (qui recommandait d'accepter cette démission).

Bernadette FABREGASRédactrice en chef Infirmiers.combernadette.fabregas@infirmiers.com @FabregasBern