202 millions d'euros : la facture du risque médical toujours en hausse pour les établissements de santé

Des réclamations en hausse, des patients plus exigeants, une justice plus sévère : le risque médical coûte de plus en plus cher aux établissements hospitaliers. En témoigne, le dernier Panorama du risque de SHAM.

Le nombre de réclamations en responsabilité civile médicale continue de progresser de façon ininterrompue depuis 16 ans et confirme une phase d'inflation continue, relève le dernier Panorama du risque du groupe SHAM. L'indice de fréquence a doublé en 15 ans et a augmenté de plus de 30% sur les 5 dernières années, rapporte le premier assureur français de responsabilité civile médicale. Son analyse porte sur quelque 15 000 réclamations recensées en 2015 auprès des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux.

Les préjudices corporels toujours en tête

Toujours prépondérantes, les réclamations pour des préjudices corporels ont augmenté en 2015 par rapport à 2014, passant de 5 819 à 5 946. Elles sont liées en majorité à des causes médicales (90,4%) et représentent l'essentiel des coûts d'indemnisation avec un montant de 199 M€ sur un total de 202,4 M€. Un coût qui s'est stabilisé à un niveau très élevé depuis 2013, associé à un taux de condamnations qui ne cesse d'augmenter.  Cette évolution s'explique notamment par une plus grande exigence des patients, relative à l'obligation d'information, et à une sévérité accrue du juge administratif à l'égard des établissements hospitaliers, commente Dominique Godet, directeur général de SHAM. A savoir, jusqu'en 2012, un patient se devait encore de démontrer au juge le "préjudice d'impréparation", dont il s'estimait victime. Aujourd'hui une présomption suffit et il revient à l'établissement de prouver qu'il est hors de cause.

La responsabilité des établissements engagée une fois sur 2

La responsabilité des établissements hospitaliers se trouve ainsi engagée dans plus d'1 cas sur 2 : 629 sur 1 077 décisions prononcées par les juridictions administratives et judiciaires les mettent en cause sur l'année 2015. L'assureur précise toutefois que plus de la moitié des dossiers clôturés (55,4 %) n'ont donné lieu à aucune suite indemnitaire et que 9 dossiers sur 10 sont réglés à l'amiable. Le coût moyen inhérent à une condamnation demeure à un niveau élevé : 269 258 € contre 272 845 en 2014.

Le diagnostic sur la sellette

Cette évolution sociétale a aussi un impact sur la nature des réclamations. 12,1% d'entre elles concernent le diagnostic, juste derrière les infections (17,8%) et les soins (48,4%).  Parmi les principales causes évoquées, et surtout dans les services d'urgence : les examens cliniques ou complémentaires insuffisants et le non recours à des experts. La radiologie est tout particulièrement sur la sellette. Sont pointées en l'occurrence l'absence ou la mauvaise qualité des examens radiologiques et les erreurs d'interprétation.

L'obstétrique, spécialité la plus coûteuse

S'agissant des professionnels de santé, la chirurgie est la spécialité la plus mise en cause : elle représente 70 % des réclamations recensées, tandis que l'obstétrique reste la plus coûteuse, figurant 63% du coût estimé des indemnisations. Parmi les réclamations présentées en chirurgie en 2015, l'orthopédie représente 54 % en nombre et 56 % en coût estimé.

La majorité des réclamations dans les établissements sociaux et médico-sociaux correspond, par ailleurs, à des dommages matériels (95,5 % des cas), souvent des objets de la vie courante des personnes accueillies.

Plus d'arrêts de travail, plus longs chez les personnels de santé

En complément de ce Panorama, une étude réalisée par Sofaxis, filiale du groupe SHAM, donne une vue sur la situation sanitaire des personnels des établissements publics en 2015. Elle pointe ainsi une augmentation significative des fréquences, des expositions et des durées des arrêts de travail. Elle relève un taux d'absentéisme de 13%, avec un agent sur deux absent au moins une fois dans l'année, et une fréquence de 74 arrêts pour 100 agents. La durée des arrêts tend à s'allonger, du fait du vieillissement des personnels, estime SHAM. La tranche d'âge des 55 à 59 ans étant la plus concernée. L'étude met du reste en exergue une augmentation de 33% du taux d'incidence des maladies professionnelles sur ces arrêts, parmi lesquelles les troubles musculo-squelettiques (TMS) occupent la plus grande part.

La chirurgie ambulatoire, porteuse d'indicateurs de qualité

Le groupe SHAM a réservé cette année une attention particulière à la chirurgie ambulatoire. Une activité en pleine essor, qui s'inscrit dans la forte tendance à raccourcir la durée des séjours chirurgicaux, mais qui porte des indicateurs de qualité, remarque Dominique Godet. Nous constatons, la concernant dans nos dossiers, une faible sinistralité.  Le Conseil Médical de Sham lui a consacré un ouvrage (Prévention des risques en anesthésie et chirurgie ambulatoire), avec pour ambition de sécuriser les pratiques d'une activité qui recentre le patient au cœur de la prise en charge et représente un défi organisationnel majeur pour les établissements et professionnels de santé.

L'émergence de nouveaux risques

Ce Panorama du risque sur 2015 évoque, pour finir, les enjeux liés à l'émergence de nouveaux risques. A commencer par ceux inhérents à la complexification de la prise en charge des patients et à la multiplication des intervenants. Auxquels s'ajoutent ceux liés au déploiement de la e-santé, aux nouvelles pratiques médicales, à la sécurité des données et aux cyber-menaces. Autant d'éléments à prendre en compte face à un patient désormais plus demandeur de résultats que de moyens et véritablement acteur de sa prise en charge conclut le directeur général de SHAM.

Cet article a été publié par Réseau CHU que nous remercions de cet échange.

Betty MAMANE  http://www.reseau-chu.org