Savoir évaluer le pied diabétique pour bien le traiter

Dans le cadre des prochaines Régionales de diabétologie, à l'initiative de Trilogie Santé, les intervenants de la journée de Limoges, le 29 septembre, nous livrent l'essentiel à retenir sur « Le pied diabétique : la plaie du pied, le pied à risque, la prévention et quand passer la main. »

Les chiffres en attestent et il faut s'en souvenir, 25 % des personnes diabétiques ont ou auront au cours de leur vie une ulcération des membres inférieurs et parmi eux, 50% récidiveront dans les 3 ans, y compris sur le pied contro-latéral. Rappelons que 45 à 70 % des amputations non traumatiques sont réalisées chez les patients diabétiques. La durée moyenne de séjour hospitalier est loin d'être négligeable : de 25 à 45 jours ! Enfin, 50  à 70 % des diabétiques amputés décèdent dans les 5 ans.

Examen du pied diabétique à risque

Quelques règles préalables à observer : faire déchausser les deux pieds du patient, inspecter les chaussures (intérieur, extérieur), rechercher une usure anormale mais aussi examiner le dessus des pieds, la plante mais aussi, et surtout, les espaces interdigitaux.

Le pied neuropathique

Il s’agit d’une atteinte de type polynévritique : distale, bilatérale et symétrique « en chaussettes ». S’y associent des troubles statiques (amyotrophie des muscles interosseux) et des troubles neuro-végétatifs (peau sèche). Les troubles statiques favorisent les zones d’hyperkératose. Il faut savoir tester les pieds au monofilament. Pour ce faire, appliquer le monofilament en dehors des zones d’hyperkératose, à 90° par rapport à la peau en le faisant ployer, 1 à 2 sec.

La neuropathie est confirmée si au moins 2 applications sur 3 ne sont pas ressenties.

Le pied artéritique

La symptomatologie classique (claudication) est le plus souvent absente ! L’évaluation passe par la palpation des pouls, le temps de recoloration capillaire et la mesure de l’IPS : artérite si IPS1,3.

Un bon examen du pied diabétique à risque doit également rechercher une potentielle infection (mycose, onychomycose). Au terme de l’examen, on peut alors évaluer le niveau de risque :

• grade 0 : absence de neuropathie ;
• grade 1 : neuropathie sensitive isolée ;
• grade 2 : neuropathie sensitive associée une artérite et/ou des troubles statiques ;
• grade 3 : pieds avec antécédents de plaie chronique (> 1 mois) ou d’amputation.

Soulignons qu'il y aura remboursement du suivi podologique tous les trois mois si grade 2 et tous les deux mois si grade 3.

Le Mal Perforant

L’exploration au stylet est primordiale :en cas de contact osseux, il y a 94,5% de risque d’ostéite. La décharge est également indispensable et doit être permanente (la référence est la botte plâtrée). Les soins locaux associent détersion, nettoyage au sérum physiologique, pansement adapté selon la plaie et réévaluation à 48h.

A retenir – Voici ce qu'il faut éviter à tout prix : les pansements circulaires serrés, les pansements hydrocolloïdes, les colorants, les antibiotiques locaux, les antiseptiques sur plaies chroniques, les sparadraps et supports collants la peau, un méchage trop serré.

En cas de pied infecté

Il faut savoir évaluer la gravité selon la classification internationale :

• grade 1 : ulcération sans infection ;
• grade 2 : atteinte cutanée uniquement et inflammation au pourtour inférieure à 2 cm ;
• grade 3 : atteinte des plans profonds ou inflammation au pourtour supérieure à 2 cm ;
• grade 4 : présence de signes généraux.

La conduite à tenir est la suivante :

Infection légère ou modérée (grade 2)

Il s'agit de bien évaluer le risque et de mettre en place la procédure suivante : décharge, détersion, préleèvement bactériologique de qualité (pas d’écouvillon), radiographies standards, antibiothérapie empirique après prélevements et réévaluation à 48h.

Si une amélioration est observée, il est nécessaire de maintenir le traitement antibiotique une à deux semaines et réévaluer toutes les semaines jusqu’à guérison complète.

Si aucune améliorationn'est observée, il faut alors adapter antibiotique à la bactériologie mais aussi les pansements. La compliance du patient au traitement est un élément important - décharge, antibiotiques, pansements – Il faudra procéder à une réévaluation toutes les semaines et juger de la nécessité d'examens complémentaires. L'ostéite peut être une cause de non amélioration. Devant une détériorisation de l'état du patient, l'hospitalisation est préconisée.

Enfin, devant une infection sévère (grade 3 ou 4), l'hospitalisation s'impose.

Dr PIVOIS, PH Service Diabétologie, CH Tulle. Dr HAULOT, PH Service Diabétologie, CH Tulle. Dr GALINAT, PH service Diabétologie, CHU Limoges.