Quid de la chimiothérapie pour les infirmiers libéraux

Depuis 1989 les infirmiers ont la possibilité d'accomplir des injections de produits anticancéreux au travers de voies veineuses centrales. La prise en charge de ces soins sur VVC restait assujettie à la présentation d’une « attestation chimio ». Qu’en est-il aujourd’hui, en 2019 ?

L'arrêté du 13 octobre 1989, modifiant la nomenclature des actes pratiqués au domicile, liait la prise en charge de ces actes sur voies veineuse centrales et d’injection de chimiothérapies à une entente préalable sous réserve d'une formation spécifique suivie par l'infirmier, dite « attestation chimiothérapie », avec désignation de l’établissement ayant délivré la formation pratique.

Extrait du guide ANAES de 2003 « Administration à domicile par un(e) infirmier(ère) diplômé(e) d’État (IDE)". La possibilité pour des infirmiers libéraux d’administrer des anticancéreux par cathéter ou au travers de montages d’accès vasculaires implantables est définie dans le cadre du décret du 6 octobre 1989. Ce même décret, de même que le décret n° 2002-194 du 11 février 2002, précise que les injections et perfusions sont autorisées "à l’exclusion de la première", ce qui implique, en plus de la nécessaire pose du dispositif par un médecin, que le 1^er cycle de chimiothérapie ne peut être réalisé par l’IDE à domicile.

Cette attestation était nécessaire pour les IDE diplômés avant 1990. La circulaire DGS n° 381 du 2 mars 1990 relative à la formation continue des infirmiers participant aux chimiothérapies anticancéreuses reconnaît cette nouvelle compétence mais l’assortit de l’obligation de formation spécifique des infirmiers, essentiellement libéraux, amenés à prendre en charge des patients cancéreux à domicile (ANAES, 2003). Il y a donc deux aspects différents : l’injection de produit de chimiothérapie qui, en 2003, reste soumis à formation spécifique, et la manipulation de voies veineuses centrales, incluse dans la formation initiale depuis 1990.

L'Arrêté du 20 décembre 2004 qui fixe les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique, précise que : 6- Préalablement à l'administration d'une chimiothérapie anticancéreuse à domicile, les infirmiers doivent avoir suivi une formation spécifique prévue dans la circulaire DGS /OB n° 381 du 2 mars 1990 ou dans le cadre de leur formation initiale.

L’obligation de formation pour injecter des anticancéreux s’imposent aux infirmières libérales (IDEL) ayant obtenu leur diplôme d'Etat avant 1991. Après cette date, les IDE ont eu cette formation au cours de leurs études.

Le Décret n° 2011-2114 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des professionnels de santé paramédicaux prévoit que les auxiliaires médicaux, aides-soignants et auxiliaires de puériculture, préparateurs en pharmacie et préparateurs en pharmacie hospitalière doivent participer annuellement à un programme de développement professionnel continu (DPC) . Ce DPC consiste en l'analyse, par les professionnels concernés, de leurs pratiques professionnelles ainsi que l'acquisition ou l'approfondissement de connaissances ou de compétences. Il constitue une obligation individuelle qui s'inscrit dans une démarche permanente. En corolaire de cette obligation de formation continue, parait un nouveau texte : le Décret n° 2014-545 du 26 mai 2014 relatif aux procédures de contrôle de l'insuffisance professionnelle et aux règles de suspension temporaire des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, des pharmaciens, des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues. Ce texte précise qu’un contrôle de l'insuffisance professionnelle pourra être effectué par l’instance ordinale concernée, pouvant aboutir soit à un refus d'inscription à l'ordre, soit à une suspension temporaire d'exercice. Pour les infirmiers, l'entrée en vigueur du texte a été différée au 1^er janvier 2015. Pour résumer, ce décret crée une procédure de contrôle de l'insuffisance professionnelle et rend obsolète la nécessité de produire une attestation de formation spécifique en préalable aux soins de chimiothérapie.

La formation en pré-requis

L’obligation de formation continue est la règle absolue, et l’infirmier (ou toute autre professionnel de santé) a la charge de prouver qu’il est compétent et formé quand il accepte de pratiquer un soin. Pour preuve, dans la version NGAP 2013, les soins spécialisés du chapitre II comportaient la mention en chapeau : Soins demandant une actualisation des compétences, un protocole thérapeutique, l'élaboration et la tenue des dossiers de soins, la transmission d'informations au médecin prescripteur. Dans ce chapitre II étaient inclus tous les soins sur voies veineuses centrales et injection intraveineuse d'un produit de chimiothérapie anticancéreuse (article 4). Il y avait également cette obligation : Pour les chimiothérapies anticancéreuses, l'infirmier doit indiquer le nom de l'établissement hospitalier dans lequel il a suivi la formation spécifique. La fameuse « attestation chimio » ! Or le chapitre sur la cotation des perfusions s’est transformé en 2014 (Décision du 21 juillet 2014 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie) :

Ainsi l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les sages-femmes et les infirmières et les infirmiers :
- I. Au titre XVI “Soins infirmiers”, chapitre I^er “Soins de pratique courante”, l'article 9 “Perfusions” est supprimé.
- II. Au titre XVI “Soins infirmiers”, le chapitre II “Soins spécialisés” est modifié comme suit :
- a) Dans le préambule du chapitre II, les mots : “une actualisation des compétences” sont supprimés.

Dans la version 2019 de la NGAP, on ne retrouve donc aucune mention d’actualisation de compétences ou bien de production d’une attestation dans le chapitre des soins spécialisés. Ceci est un pré-requis demandé à l’infirmier, faute de quoi il tombera sous le coup de l’insuffisance professionnelle. Il reste à noter que pour pratiquer des injections ou perfusions de produits anticancéreux au domicile, il faut, soit être encadré par un réseau territorial de cancérologie, soit le faire dans le cadre d’une Hospitalisation à Domicile (HAD). Cette modification de la législation n’empêche nullement l’infirmier (salarié ou libéral) de suivre une formation sur la chimiothérapie anticancéreuse, bien au contraire, mais il peut pratiquer des soins sur les cathéters veineux centraux sans indiquer le nom de l'établissement hospitalier dans lequel il a suivi la formation spécifique. Une attestation DPC sera son justificatif.

Pour résumer

Jusqu’à la mise en place du DPC et de la notion d'insuffisance professionnelle (en 2014), l'IDEL devait fournir une attestation de formation sur les chimiothérapies anticancéreuses, avec le nom de l’établissement de formation pratique, pour intervenir sur des soins de cathéters. Depuis 2014, comme en atteste la nouvelle nomenclature sur les voies veineuse centrales, il n'est plus indispensable de fournir cette attestation. L'IDEL devra fournir la preuve, a postériori et si problème, qu'il s'est bien formé sur les abords veineux avant d'accepter de tels soins. A savoir également que l'injection de produits de chimiothérapie par voie veineuse au domicile reste rare et très encadrée.

A retenir - pour pratiquer des injections ou perfusions de produits anticancéreux au domicile, il faut, soit être encadré par un réseau territorial de cancérologie, soit le faire dans le cadre d’une Hospitalisation à Domicile (HAD)

Références
- Décret n° 89-723 du 6 octobre 1989 modifiant le décret n° 84-689 du 17 juillet 1984 modifié relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.
- Arrêté du 13 octobre 1989 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux.
- Décret 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code
- Décret n° 2011-2114 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des professionnels de santé paramédicaux
- Décret n° 2014-545 du 26 mai 2014 relatif aux procédures de contrôle de l'insuffisance professionnelle et aux règles de suspension temporaire des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes, des pharmaciens, des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues.
- Décision du 21 juillet 2014 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

Recommandations
- Recommandations ANAES/HAS : "Critères d'éligibilité des patients à une chimiothérapie anticancéreuse à domicile", Septembre 2003.
- Référentiel de prise en charge de l’administration de chimiothérapie anticancéreuse injectable a domicile en région centre (attention production antérieure à 2014).
- Oncolor, réseau cancérologie de Lorraine, 2014
- HAS, Chimiothérapie en hospitalisation à domicile : une pratique à développer, 2016

Florence AMBROSINO
Master en sciences cliniques infirmières
Copil du Gic REPASI/ANFIIDE
Membre du comité de rédaction d'Infirmiers.com
fambrosino13@gmail.com

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