Quid de la voie intra-osseuse (VIO)

La voie intra-osseuse a pour intérêt de s’insérer dans le réseau intra-médullaire qui ne se collabe pas lors d’un état de choc ou d’un arrêt cardiaque. Elle tend à s’imposer comme la meilleure alternative de la voie veineuse périphérique (VVP) chez l’adulte dans les situations d’urgence, notamment au travers des recommandations de l’European Resuscitation Council (ERC) et de l’American Heart Association (AHA) et ce, au détriment de la voie intra-trachéale aujourd’hui abandonnée.

Rappelons-le, à ce jour, la voie intra-osseuse n’est pas un acte autorisé aux infirmiers par le code de la santé publique mais sa courbe d’apprentissage très rapide, l’expérience des paramédics anglo-saxons et la réalité du terrain pourraient faire bouger les lignes. Cet acte pourrait toutefois faire l’objet d’un protocole organisé de soins et ainsi être délégué aux infirmiers formés à cette technique.

Les caractéristiques générales

• moelle des os longs bénéficiant d'un réseau vasculaire riche (vaisseaux sinusoides puis veines périostées vers la circulation centrale) qui ne se collabe pas ;
• pose très rapide et efficacité : le produit injecté se retrouve en 10 secondes dans le ventricule droit ;
• utilisation des thérapeutiques et posologies identiques à la VVP (même efficacité) moyennant la réalisation d’un « flush »/rinçage de ceux ci ;
• capacité de remplissage équivalent à une VVP de moyen calibre (20G) associé à une poche de contre-pression gonflée à 300 mm Hg : remplissage jusque 7l/h en huméral et 3.5l/h sur les autres sites après « flush » pour améliorer le débit ;
• pose plus douloureuse qu’une VVP mais une anesthésie locale est possible chez le patient conscient (Lidocaïne 2% 50 mg pendant le flush par exemple) ;
• durée : peut rester jusque 72h en place après la pose.

Quelles indications ?

• arrêt cardio-respiratoire : après 2 échecs de VVP ou 2 minutes chez l’adulte ; première intention en pédiatrie ;
• polytraumatisés/incarcérés ;
• état de choc/instabilité hémodynamique ;
• impossibilité d’obtenir une VVP dans une situation d’urgence.

Quelles contre-indications ?

• infection/inflammation/brûlure au point d’insertion ;
• traumatisme local ;
• prothèse ou matériel d’ostéo-synthèse sur l’os visé ;
• maladie osseuse congénitale.

Quels site d’insertion ?

• voie tibiale proximale en première intention : 2 cm en dessous de la tubérosité tibiale antérieure, 2 cm en retrait sur sa face interne de la jambe ;
• 2 cm au dessus de la malléole interne ;
• partie proximale de l’humérus sous la tête humérale ;
• voie sternale = usage strictement militaire (dispositif particulier : FAST 1®) ;

Matériel et technique d’insertion

• insertion manuelle, systèmes à percussion (usage militaire) ou perçeuse ;
• système EZ-IO® (Vida care) est le plus développé en France ;
• perceuse à main avec batterie au lithium conçue pour environ 5 ans (environ 700 utilisations sans nécessité de recharge) ;
• aiguilles de 15G : rose (pédiatrie) ; bleue (adulte) ; jaune (voie humérale et patient obèse) ;
• injection possible de 2 ml de Lidocaïne 2% avant flush sur patient conscient car geste douloureux (plus que la pose en elle-même).

Vérifications de bonne insertion

• perte de résistance à la fin de la pose avec la perceuse dédiée ;
• l’aiguille doit tenir seule en place (avant pose du Tégaderm) ;
• présence d’un retour de sang et/ou de moelle (rouge et/ou jaune) ;
• injection sans résistance lors du flush rapide (rinçage) de 10 ml (quelques secondes) ;
• rinçage rapide (flush) de 10 ml obligatoire pour amorcer un bon débit.

En pratique

• pose non stérile en principe mais avec une asepsie rigoureuse comme pour la VVP ; il faut donc s'adapter aux protocoles de service en la matière ;
• stabiliser la jambe en rotation externe averc un billot pour optimliser la pose ;
• s’assurer du bon fonctionnement de la perceuse (diode verte allumée) ;
• placer l’aiguille adaptée sur la perceuse ;
• tenir le dispositif à la perpendiculaire du site de ponction ;
• introduire l’aiguille sans forcer jusqu’à sentir une perte de résistance (passage de la corticale) ; l'aiguille doit être stable et immobile dans l'os pour signer sa bonne pose (en dehors du reflux) ;
• arrêter alors la perceuse et la désadapter, retirer également le mandrin en laissant le dispositif en place ;
• adapter le prolongateur (EZ connect préalablement purgé avec du sérum physiologique) et vérifier le reflux sanguin en aspirant, puis flusher (rincer) le dispositif avec 10 ml de sérum physiologique (associé à un anesthésiant local type lidocaïne 50 mg si patient conscient) ;
• apposer le pansement protecteur fourni par le fabricant ou un Tégaderm à défaut pour protéger le dispositif ;
• adapter ensuite la ligne de perfusion purgée au dispositif avec ou sans poche de contre-pression selon les cas gonflée à 300 mm Hg ;en effet, parfois un bon flush suffit ; par contre en pédiatrie un pousse-seringue est généralement mis en place ;
• placer le bracelet d’identité patient avec date et heure de pose fourni dans le dispositif ;
• pour le retrait : enlever la ligne de perfusion avec le prolongateur puis tourner et tirer l’aiguille doucement dans le sens des aiguilles d’une montre à l’aide d’une seringue type Luer-Lock ; enfin désinfecter, puis protéger le site de ponction avec un pansement simple.

Recommandations

• les solutés alcalins et hypertoniques doivent être dilués (peuvent léser la moelle osseuse) ;
• purger la ligne de perfusion avant et après les injections médicamenteuses ;
• faire une radio à l'hôpital pour signer la bonne position de la VIO ;
• ne pas piquer deux fois au même endroit si échec de pose ;
• contrôle de mise en place correcte de l'aiguille : aiguille immobile dans l'os, aspiration de sang à la seringue, absence d'extravasation lors de la purge, absence de résistance à la perfusion ;
• surveillance du site de pose : pas d'anomalie de coloration ni d'induration cutanée.

Complications possibles

• ostéomyélite : peu de cas ont été rapportés mais nécessité d’une asepsie rigoureuse, surveillance des signes locaux ;
• extravasation : absence de perméabilité et douleur au point de ponction ;
• syndrome des loges (rare).

A savoir : un prélèvement de sang de 5 cc (un tube standard, voire plus si besoin) peut être prélevé sur la VIO

La perfusion intra-osseuse comme cela a été démontré chez l’enfant, est une modalité pertinente aussi bien en extra qu’en intra-hospitalier.

Retenons pour conclure que la perfusion intra-osseuse chez l’adulte, comme cela a été démontré chez l’enfant, est une modalité pertinente aussi bien en extra qu’en intra-hospitalier. Elle doit être considérée comme la première alternative à la voie veineuse quand le temps presse, ou que la voie veineuse pose des problèmes d’abord. En effet, le geste prend moins de 10 secondes à un opérateur entraîné.

Voici un lien vidéo qui vous permettra de mieux visualiser la pose d'une voie intra-osseuse

Mickael PERCHOC Infirmier en service d'urgences Rédacteur Infirmiers.com mickael.perchoc@infirmiers.com