Intérêt des biomarqueurs en médecine d’urgence

Les biomarqueurs sont des outils précieux qui occupent une place de plus en plus importante dans les services d’urgence.  Leurs bénéfices : facilité d’accès mais aussi et surtout  apport quotidien au diagnostic (diagnostic positif de la pathologie ou son exclusion) ainsi qu’à l’orientation des patients, toujours plus nombreux, dans un contexte financier que l’on sait tendu avec des répercussions en termes de ressources humaines et de places d’aval.

Un biomarqueur est un dosage biologique permettant d’évaluer, en accord avec l’examen clinique (les symptômes), un processus physiologique ou physiopathologique, une maladie ou encore la réponse de l’organisme à une intervention pharmacologique. Les biomarqueurs peuvent avoir une valeur diagnostique pour identifier un processus physiopathologique ou une maladie (syndrome coronarien aigu ou œdème aigu du poumon par exemple) ou pronostique, à court ou moyen terme, pour évaluer l’efficacité des thérapeutiques entreprises ou permettre l’orientation du patient dans la structure de soins la plus adaptée à son état.

Ils participent à des stratégies de prises en charge combinant données cliniques, biologiques et imageries recommandées par les sociétés savantes.

En médecine d’urgence, on aura tendance à privilégier la sensibilité du marqueur à sa spécificité pour exclure une pathologie

En médecine d’urgence, les biomarqueurs, qui tendent à se développer et à s’affirmer depuis quelques années, sont donc des outils précieux au service du médecin pour permettre de stratifier le patient en termes de processus physiopathologiques mais aussi de gravité de celui ci.

Ainsi une douleur thoracique évocatrice avec un électrocardiogramme (ECG) anormal et une troponine à 4 µg /L définit un syndrome coronarien aigu (SCA) avec nécessité de prise en charge en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) pour l’administration d’anti-thrombotiques puissants, voire d’une procédure invasive (coronarographie avec ou sans angioplastie). La troponine a donc une valeur diagnostique du SCA et pronostique d’un SCA sévère (infarctus probablement étendu) avec nécessité de prise en charge rapide et possibles complications létales.

Outre la vitesse à laquelle ils sont disponibles (dans l’heure suivant le prélèvement pour la plupart), plusieurs caractéristiques sont essentielles à connaître à propos des biomarqueurs, notamment leur spécificité et leur sensibilité. En médecine d’urgence, on aura tendance à privilégier la sensibilité à la spécificité pour exclure une pathologie, la spécificité, quant à elle, sera privilégiée dans la démarche diagnostique pour cibler une pathologie.

Par exemple, les D-dimères (dosés par la méthode de référence) sont très sensibles - une valeur négative (seuil de 500 µg/L) exclut généralement une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire - mais peu spécifiques car une valeur positive ne garantit pas qu’il y ait une thrombose ; seul le doppler ou l’angioscanner, selon les symptômes, confirmera une phlébite ou une embolie pulmonaire.

Quelques limites d'utilisation des marqueurs...

Les biomarqueurs sont déjà utilisés en pratique courant aux urgences (troponine, D-dimères, BNP et NTpro-BNP, lactate ou encore la procalcitonine (PCT) ou même simplement la « vieille » CRP) mais de nouveaux biomarqueurs sont à l’étude et devraient être disponibles prochainement.

Cependant, il existe des limites à leur utilisation :

• d’abord aucun biomarqueur n’est idéal. Par exemple, il peut exister des petites embolies pulmonaires avec D-Dimères négatifs ;
• ensuite, toutes les méthodes de dosage ne sont pas équivalentes ou comparables et il est important de connaître la technique utilisée dans son propre hôpital. Ainsi, on ne peut pas forcément comparer une valeur de BNP réalisée en ville sur tel appareil à la valeur dosée lors du passage au urgences quelques jours après du patient, sur un autre appareil de biochimie… ;
• de plus, dans certaines situations, le biomarqueur est en défaut. Par exemple, il est dangereux de réaliser un dosage de troponine pour un infarctus du myocarde (IDM) en cours de constitution avec sus-décalage du segment ST. En effet, le diagnostic d’IDM est clinique et basé sur l’ECG. Rien ne doit donc retarder la prise en charge en salle de coronarographie ou la thrombolyse ;
• certains biomarqueurs sont utiles dans certaines situations : la procalcitonine permettra de décider ou pas d’une antibiothérapie chez un patient BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive) ayant une exacerbation suspecte de surinfection, mais elle n’aura aucun intérêt pour une appendicite ou un érysipèle de jambe par exemple ;
• enfin, si le dosage n’est pas réalisé dans le contexte clinique « adéquat », l’interprétation du biomarqueurs est difficile : cas des valeurs modérément élevées de troponine ou de BNP chez des patients ayant un  accident vasculaire cérébral (qui certes ont un intérêt pronostique à très long terme) mais qui ne changent pas la prise en charge des premières heures et même parfois font errer le clinicien vers d’autres complications et entraînent la réalisation d’autres examens à priori inutiles.

Biomarqueurs actuels

Les nouveaux biomarqueurs

Mickael PERCHOC Infirmier urgentiste Rédacteur Infirmiers.com mickael.perchoc@infirmiers.com

Je remercie le Docteur Patrick Ray, chef du service d’accueil des urgences de l’hôpital Tenon (Paris), en sa qualité d’expert, pour sa relecture attentive et ses remarques dans la réalisation de cet article.