Cours - UE 2.7 S4- Hypertension artérielle

L'hypertension artérielle est une "maladie silencieuse" qui peut entraîner de graves complications comme les syndromes coronariens ou les AVC. Essoufflement, maux de tête, étourdissement :certains signes peuvent être annonciateurs d'une hypertension. Néanmoins, beaucoup de personnes négligent de contrôler leur tension au point qu'on estime aujourd'hui qu'un français sur trois est hypertendu mais la moitié l'ignore !

La pression artérielle (PA) représente la force élastique appliquée sur le contenu sanguin par les parois artérielles. Un niveau minimal de pression est nécessaire pour que le sang circule dans tout l'organisme : on parle d'hypertension artérielle quand cette pression est en permanence trop élevée. C'est un phénomène dangereux car il accélère la fatigue du cœur en augmentant le travail du muscle cardiaque, qui va donc grossir, devenir moins performant et s’épuiser. L'hypertension figure parmi les premiers facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires et d’accidents vasculaires cérébraux .

La valeur normale de la pression artérielle chez un adulte est de 120/80 mm de mercure (ou ). Cette pression est divisée en deux temps: le chiffre le plus élevé correspond à la pression artérielle systolique c'est-à-dire la valeur de la pression artérielle au moment de la contraction  ventriculaire. Le chiffre le plus faible représente la pression artérielle diastolique soit la valeur de la pression artérielle au moment de la relaxation ventriculaire.

De manière générale, l'hypertension provoque peu de symptômes mais certains peuvent tout de même donner l'alerte, notamment les maux de têtes, vertiges, douleurs dans la poitrine, essoufflements, troubles visuels, fatigue...

La valeur limite de la pression artérielle où l'on parle d'hypertension artérielle (ou HTA) est de 140/90 mmHg, ce qui signifie une PA systolique supérieure à 140 mmHg et une PA diastolique plus élevée que 90 mmHg. Cette valeur est réduite à 135/85 mmHg en cas d'auto-mesure.Toutefois, une seule mesure ne reflète pas nécessairement la réalité car la pression artérielle varie dans une journée en fonction de différents facteurs comme le stress ou la fatigue. Pour poser un diagnostique d'HTA, il faut l'avoir prise au moins trois fois et avoir constaté les mêmes valeurs !

Par ailleurs, l'hypertension est divisée en trois catégories en fonction du stade: une HTA peut être limitée, modérée ou sévère. Une hypertension est limitée quand la pression systolique est supérieure à 140 mmHg et la PA diastolique à 90 mmHg. Elle est modérée quand la PA systolique est comprise entre 160 et 179 mmHg, et la PA diastolique entre 100 et 109 mmHg. Enfin, elle est considérée comme sévère avec une pression systolique au dessus de 180 mmHg et une pression diastolique plus élevée que 110 mmHg.

Il peut survenir  "une crise hypertensive". Cela se caractérise par une élévation marquée et soudaine de la pression artérielle quelle qu’en soit la cause, sans atteinte des organes cibles tels que le cœur, cerveau, rein et œil. Il ne faut pas confondre avec une hypertension artérielle maligne qui est définie comme une hypertension sévère avec atteinte d’un ou plusieurs organes cibles.

Plusieurs facteurs peuvent engendrer une hypertension

Dans la plupart des cas, l'hypertension n'a pas une seule cause directe mais résulte d'une accumulation de plusieurs facteurs dont certains sur lesquels on ne peut agir comme l'âge. En effet, les artères ont tendance à se rigidifier sous l'effet du vieillissement. Les facteurs génétiques et héréditaires sont à prendre en considération : avoir un de ses parent hypertendu augmente les risques de le devenir soi-même par deux.

En outre, le sexe a son importance car les changements hormonaux sont des facteurs de risques avérés. Les femmes peuvent plus facilement devenir hypertendues à trois occasions particulières : lors de la première prise de la pilule contraceptive (oestrogènes de synthèse), lors de la grossesse ou encore à l'arrivée de la ménopause. L’hypertension artérielle touche 10 à 15 % des femmes enceintes, alerte le Pr Claire Mounier-Vehier, Présidente de la Fédération Française de Cardiologie. Et plus d’une femme sur 2 ménopausée sera hypertendue. Une surveillance rapprochée et préventive s’impose donc aux femmes aux phases clés de leur vie. En ce qui concerne les contraceptifs hormonaux, les risques sont moindres. La prise d’une contraception contenant des œstrogènes de synthèse peut s’accompagner d’une élévation le plus souvent modérée de la pression artérielle ajoute la spécialiste. Cependant, l’hypertension artérielle induite par ce contraceptif concerne moins de 1 à 2 % des utilisatrices et s’observe essentiellement chez les femmes de plus de 35 ans, obèses ou ayant des antécédents familiaux d’hypertension artérielle. Le plus souvent, la pression artérielle se normalise dans les 6 mois suivant l’arrêt de la contraception. 

De plus, certaines maladies rénales ou endocriniennes impactent la pression artérielle comme l'hyperthyroïdie, le diabète, la dyslipidémie... La prise de certains médicaments peut également avoir des conséquences sur la tension artérielle notamment les corticostéroïdes, la cyclosporine ou des anabolisants. L'apnée du sommeil est aussi un élément pouvant élever la pression artérielle car de manière générale un sommeil de mauvaise qualité altère le contrôle de la tension artérielle car les phases de récupération sont insuffisantes.

L'hypertension est fortement corrélée à une prise de poids. Par exemple, l'obésité abdominale est présente chez plus d'un hypertendu sur deux (et plus particulièrement chez ceux qui ont moins de 50 ans). D'ordre général, c'est l'association de plusieurs facteurs qui multiplie le risque et qui provoque la maladie. Le surpoids est souvent lié à une mauvaise alimentation ou un manque d'activité physique, eux-mêmes considérés comme des comportements à risque. Ainsi, manger trop salé augmente la pression artérielle. C'est le cas chez 40% des hypertendus ! En France, une enquête a montré que la moyenne des apports en sel est estimée à 8,5 g par jour alors que chez les hypertendus il est recommandé des apports inférieurs à 6 g par jour.

Le tabac, bien sûr, abîme les artères et favorise le dépôt de plaques d'athéromes (cholestérol). Continuer à fumer lorsque l'on a été diagnostiqué hypertendu augmente la probabilité de survenue d'AVC. En parallèle, la consommation excessive d'alcool élève la tension artérielle et peut aussi rendre certains traitements contre l'hypertension moins efficaces.

Enfin, l'isolement social ayant des conséquences négatives sur l'hygiène de vie est reconnu comme un facteur de risque. De même que le stress qui élève la tension artérielle. En consultation, ce stress peut fausser les données de la tension artérielle (ce que l'on nomme l'effet blouse blanche).

Des conséquences qui peuvent être lourdes

L’hypertension altère les artères d’une manière qui peut être irréversible. Pour résister à la pression du sang, les artères se rigidifient et leurs parois s’épaississent. L’espace disponible pour laisser passer le flux sanguin se rétrécit. C’est d’autant plus grave que l’hypertension favorise parallèlement le développement de plaques d’athéromes (dépôts graisseux qui rétrécissent encore cet espace). Lorsqu’une plaque d’athérome se détache, l’artère peut se boucher et provoquer un accident cardio-vasculaire.

En effet, lorsqu'une artère se bouche complètement c'est l'infarctus ! S'il s'agit d'une artère cérébrale c'est un AVC. Il est estimé que 40% des AVC seraient directement liés à une hypertension. La situation est semblable dans les membres inférieurs : le rétrécissement des vaisseaux dans les jambes limite la distance de marche. On parle d'artérite des membres inférieurs . Si ceux-ci se bouchent,  les douleurs dans les jambes peuvent devenir permanentes et il y a un risque d'amputation. De même pour l'insuffisance cardiaque, le cœur travaille davantage pour envoyer le sang dans toutes les artères du corps quand on est hypertendu. Au bout d’un certain temps, il devient moins performant et se dilate. Par ailleurs, comme le coeur travaille plus, ses besoins en oxygène augmentent. Du coup, il n'est pas suffisamment irrigué, cela peut provoquer des douleurs dues à un essoufflement d'effort au repos et à une angine de poitrine. Une dissection aortique est également possible car l'enveloppe de l'aorte fragilisée par la pression peut se déchirer brutalement.

Depuis plusieurs années, un lien a été établi entre l'hypertension et la survenue de démences. Apparemment, lorsqu'elle est négligée l'hypertension engendre des lésions dans les petits vaisseaux qui irriguent le cerveau. Ceci peut aboutir à une perte progressive de la mémoire et favoriser par conséquent le développement de démences comme la maladie d'Alzheimer. Enfin, l'insuffisance rénale et les lésions oculaires sont d'autres conséquences possibles sur le long terme.

En France, si 10 millions d’hypertendus sont traités, on estime que 4 millions de personnes n’ont pas été dépistées

Pose de diagnostic

Le diagnostic d’HTA consiste en la mise en évidence de valeurs pathologiques et l’exploration d’une possible origine secondaire de l’HTA. Mais la prise en charge s’élargit avec l’évaluation du risque cardiovasculaire global et l’état des organes cibles. Compte tenu de la variabilité des valeurs de la pression artérielle, le diagnostic d’HTA doit être basé sur de multiples mesures , obtenues lors d’occasions séparées sur plusieurs semaines. Il est préférable que la prise ait lieu après 10 minutes de repos,en position assise. Il est nécessaire de procéder à la mesure aux deux bras (symétrie des valeurs) en considérant la valeur la plus haute. Il faut prêter attention à ce que le brassard soit adapté à la circonférence du bras (> 32 cm = grosse manchette) et à la calibration régulière de l'appareil. Il est recommandé de prendre trois mesures avec une précision de 2 mmHg et noter la moyenne des deux dernières valeurs.

Dans certaines indications, il est aussi préconisé de recourir à une MAPA, c'est-à-dire une mesure ambulatoire de la pression artérielle  au moyen d'un tensiomètre porté par le patient pour une durée de 24-48 heures et qui est programmé pour prendre automatiquement la pression artérielle toutes les quinze à vingt minutes la journée et toutes les trente à soixante minutes pendant le sommeil. On y a recours notamment lorsque l'on constate une importante variabilité tensionnelle, ou des symptômes laissant suspecter une hypotension chez des patients prenant un traitement antihypertenseur. Cet examen peut aussi être effectué lorsque l'on suspecte un syndrome d'apnée du sommeil ou une hypertension de la blouse blanche.

Des examens complémentaires sont demandés, notamment un ECG, une échographie cardiaque ou des analyses sanguines et d'urines.

Prise en charge et traitements

Le traitement de l'hypertension repose sur 8 « familles » de médicaments, dont les mécanismes d’action ne sont pas les mêmes et peuvent être complémentaires. Chaque cas est différent et ne ressemble pas à un autre. Le médecin devra peut-être essayer plusieurs médicaments avant de trouver le traitement qui convient le mieux au patient, autant en termes d’efficacité que de tolérance. Il est parfois nécessaire d’associer deux, voire trois médicaments de familles différentes pour contrôler la pression artérielle. C’est d'ailleurs le cas de plus de la moitié des personnes hypertendues.

Les médicaments employées contre l'hypertension sont :

• Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine : ceux-ci agissent contre une substance très active qui provoque la contraction des artères et l'hypertension. Très peu d'effets indésirables sont observés via ces molécules,
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC): ils ont une action favorable sur les artères et sur le cœur et sont donc aussi utilisés pour soigner l'insuffisance cardiaque. Ils peuvent provoquer une toux qui disparaît dès l'arrêt du traitement,
• Les inhibiteurs de la rénine (IDR) : ils bloquent une substance secrétée par le rein qui favorise la contraction des artères,
• Les bêta-bloquants diminuent l’activité du système nerveux et réduisent la fréquence et la force des battements cardiaques,
• Les diurétiques thiazidiques et apparentés. Ils agissent sur le rein et sont habituellement associés aux autres médicaments dont ils augmentent l'action,
• Les antagonistes calciques assouplissent les artères et sont actifs dans l'angine de poitrine. Parmi les effets secondaires, ils peuvent provoquer des œdèmes des chevilles,
• Les anti-hypertenseurs centraux ont un effet sur les fonctions cérébrales agissant sur le contrôle de la tension. Ils sont moins utilisés car ils ont plus d'effets indésirables que les autres médicaments. Ils ont une indication de troisième ou quatrième intention et s’utilisent en association avec les autres antihypertenseurs,
• Les alpha-bloquants agissent directement sur les artères mais peuvent provoquer des baisses de tension en position debout.

Pour en savoir plus, consultez le site de la Fédération de Cardiologie ou celui de la Société Française d'Hypertension Artérielle (SFHTA)

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706