Confort du patient versus protection du soignant…

 Emeline, étudiante en soins infirmiers à Saint-Etienne, nous livre une analyse de situation vécue lors de son premier stage. Une situation d'hygiène observée dans un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes au cours de la toilette d'un résident particulièrement dépendant a soulevé chez elle de multiples questions qu'elle nous livre ici. Brillant !

Etudiante en soins infirmiers, en première année, j’ai réalisé mon premier stage dans un EHPAD. La situation que je vais décrire a eu lieu dans une des parties de cette structure qui accueille 21 résidents. J’ai effectué les deux premières semaines de mon stage avec les aides-soignantes et j'ai assisté à de nombreuses toilettes. L'une d’entre elle m’a particulièrement questionnée.

Description de la situation

Au cours de la deuxième semaine, j’étais du poste du matin avec X, aide-soignante qui travaille depuis huit ans dans ce lieu de vie. Il est 7h45 lorsque nous allons dans la chambre d’un résident Monsieur S. âgé de 87 ans afin de lui faire sa toilette complète au lit. Cette personne a perdu son autonomie et n’est pas en capacité d’effectuer seule la toilette quotidienne nécessaire à son bien-être. En effet, ce résident a eu un accident vasculaire cérébral (AVC) et, depuis, il souffre d'une hémiplégie droite et d’aphasie. L’aide-soignante m’explique que pour communiquer, Monsieur S. a développé d’autres capacités : il est consentant aux soins lorsqu’il cligne des yeux et, il tourne la tête lorsqu’il s’y oppose. Il est donc indispensable de bien l’observer. Depuis cet accident, il est installé dans un fauteuil roulant pendant  la journée. Cette absence de mobilité a occasionné la compression des tissus mous entre le support sur lequel il est assis et ses saillies osseuses, ce qui a entrainé une escarre de stade 1 au niveau du sacrum.

Les gants sont-ils obligatoires? Dans le cas où le confort du patient rentre en ligne de compte, les soignants peuvent-ils  - ou doivent-ils - privilégier leur bien-être au détriment des précautions standards d’hygiène?

Nous portons toutes les deux une blouse médicale car elle est essentielle lors d’un soin en contact avec le patient, comme ici la toilette au lit. Au préalable, nous nous désinfectons les mains et les avant-bras avec une solution hydro-alcoolique afin de prévenir la survenue d’infections associées aux soins. La technique de lavage des mains par la friction hydro-alcoolique est rapide, efficace et pratique car il n’y a pas besoin de point d’eau équipé. Après cette procédure d’hygiène de base, nous nous approchons du lit afin d’expliquer les soins que nous allons réaliser. Monsieur S. cligne des yeux, ce qui nous indique qu’il est consentant aux soins ce matin. Nous ne portons pas de gants.

Dans un premier temps, l’aide-soignante réalise la toilette "du haut" du résident et, dans un deuxième temps, alors qu’elle s’apprête à sortir de la chambre pour aller chercher des gants en latex qui se trouvent sur le chariot dans le couloir, je m’aperçois que Monsieur S. commence à faire des selles et que la plaie au niveau du sacrum saigne. J’avertis discrètement l’aide-soignante qui revient en ramenant la chaise toilette. Nous y installons le résident qui était constipé depuis plusieurs jours. C’est alors qu’elle enlève la protection contenant quelques selles, sans gant. Elle la dépose dans une poubelle spécifique aux déchets d’activités de soins assimilables aux ordures ménagères (DAOM).

Cette situation me questionne. Les gants sont-ils obligatoires? Dans le cas où le confort du patient rentre en ligne de compte, les soignants peuvent-ils (ou doivent-ils) privilégier leur bien-être au détriment des précautions standards d’hygiène? Si la soignante avait eu des gants à portée de main aurait-elle été confrontée à cette difficulté ? Quels sont les risques encourus pour le patient et le soignant ?

Analyse de situation

L’application des procédures d’hygiène de base protège le personnel et les patients et constitue la première stratégie de prévention de la transmission des micro-organismes¹. Dans cette situation, les pratiques d’hygiène ont été respectées. En effet, d’après les cours du Docteur Martin, en milieu de vie et de soins, l’objectif est de prévenir la survenue d’infections liées aux soins. Par exemple, le port d’une tenue et le lavage des mains avec la solution hydro-alcoolique entre chaque acte sont incontournables. La tenue permet la réalisation correcte du lavage des mains grâce aux manches courtes et protège le soignant. Le lavage des mains au préalable a donc permis de réduire le risque de transmission d’infections entre Monsieur S. et l’aide-soignante.

Il est aussi préconisé de mettre des gants s’il y a un risque de contact avec les liquides biologiques, une muqueuse, une peau lésée, une plaie… En effet, dès lors que le soignant est en contact avec une plaie qui saigne, il y a risque d’Accidents d’Exposition au Sang (AES). Dans cette situation, l’aide- soignante a peut-être été en contact avec le sang en raison de la présence de l’escarre. Le risque de contamination de la soignante est faible car les résidents ont un suivi médical régulier, mais reste néanmoins présent. Par exemple, la probabilité de déclarer le VIH est de 0,04 à 0,3%, l’hépatite C de 2 à 3% et l’hépatite B de 2 à 10% suite à un AES. Dans cette situation, la soignante a été à l’écoute des besoins du patient.

En effet, d’après l’article 4 de la Charte de la personne hospitalisée : Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du patient. (2) Nous y avons veillé. La soignante a pris en compte un de ses besoins primaires comme le besoin d’élimination. D’après Virginia Henderson, le besoin d’éliminer correspond à l’un des 14 besoins fondamentaux qu’elle met en avant et, qui est : la nécessité pour chaque individu d’éliminer les déchets qui résultent du fonctionnement de l’organisme ³. Est-ce pour cela que l’aide-soignante a davantage considéré le besoin du patient en l’installant sur les toilettes au plus vite sans enfiler des gants et sans prendre en compte la plaie qui saignait ? Quelles étaient les priorités : prendre le temps d’aller chercher des gants et de ce fait demander au patient de se retenir pour faire ses selles alors qu’il était constipé, ou, au contraire, ne pas prendre de gants et ainsi permettre au résident de répondre à un besoin fondamental tout en prenant le risque d’être en contact avec des liquides biologiques ? N’a-t-on pas évité un blocage du résident ?

L’EPHAD est le lieu de vie du patient et non un lieu où il est hospitalisé. De ce fait, le bien-être des résidents prime. La soignante ayant de l’expérience et connaissant bien son patient a privilégié son confort en faisant attention de ne pas être en contact avec ses liquides biologiques. De plus, le risque que Monsieur S. possède une infection est faible. L'aide-soignante a considéré aussi que le patient ne pouvait pas aller à la selle sans son aide compte-tenu de sa pathologie et de son impossibilité de s’exprimer. Je pense que, dans ce cas, la soignante a respecté la dignité du résident puisque selon les droits des personnes âgées dépendantes en institution : L’institution est au service du résident. Elle s’efforce de répondre à ses besoins.

Par ailleurs, j’ai pu remarquer que de nombreux soignants possèdent des gants dans leur poche. Je me suis souvent demandé les raisons pour lesquelles les gants ne devaient pas être mis dans les poches avant de rentrer en formation infirmière. Suite au cours sur les précautions standards du Docteur Martin, j’ai compris que les poches constituent un environnement où les germes sont fortement présents. En effet, suite à un soin, le soignant peut mettre ses mains dans ses poches par inadvertance ou par habitude, sans les avoir désinfectées au préalable avec une solution hydro-alcoolique. Lorsque l’aide-soignante ou l’infirmière utilise les gants qui étaient dans sa blouse, ils peuvent donc être porteurs d’agents pathogènes qui peuvent alors se transmettre d’un patient à un autre par le soignant. En laissant les gants dans leur boîte cela permet de protéger le patient de la flore microbienne des autres personnes. Toutefois, les soignants ne seraient-ils pas rassurés d’avoir des gants sur eux ? Dans cette situation, n’aurait-il pas été préférable que la soignante possède des gants dans ses poches et qu’elle ne prenne pas le risque d’Accident d’Exposition au Sang ? Préfère-t-elle ne pas en mettre dans ses poches de façon à limiter ce risque de contamination ? Actuellement, je n’ai toujours pas la réponse à cette question.

La soignante ayant de l’expérience et connaissant bien son patient a privilégié son confort en faisant attention de ne pas être en contact avec ses liquides biologiques.

Ce que je retiens de mon observation

Le risque infectieux diminue avec le port des gants. En effet, d’après Pittet et Coll, Arch Intern Med 1999⁴, plus la durée du soin augmente, plus les colonies bactériennes se développent chez le soignant sans gant. Environ 250 colonies bactériennes sont présentes pour un soin de 16 minutes alors que 10 colonies bactériennes sont présentes pour ce même soin mais avec un soignant muni de gants. J’en conclus que le port des gants est essentiel. J’aimerai être en capacité à pouvoir mettre en pratique cette précaution standard même si cette analyse de situation d’hygiène m’a fait prendre conscience que les soignants doivent s’adapter en permanence à la situation, au patient, et au lieu où ils exercent et que parfois certaines décisions vont à l’encontre de la théorie. Il convient toujours de rechercher l’équilibre entre soigner, prendre soin et traiter. Le soin prend du sens quand il dépasse la seule dimension de réaliser des actes techniques et quand il prend en compte la personne elle-même. Le soin répond alors à ses besoins de façon adaptée et juste. C’est pourquoi au cours de mes prochains stages, je souhaiterai découvrir les pratiques d’hygiène en milieu hospitalier qui sont certainement différentes de celles d’un lieu de vie comme un EHPAD.

Notes

1. Cours d'infectiologie : "Précautions standard", Dr I. Martin, Unité d'Hygiène Inter-Hospitalière, CHU Saint-Etienne, Septembre 2015
2. TD droits des patients  (législation, éthique, déontologie) : « Droits des personnes âgées dépendantes en institution » et « Charte de la personne hospitalisée », IRFSS Saint-Etienne, Septembre 2015.
3. Cours sur les soins de confort et de bien être : « Les besoins fondamentaux et les attentes de la personne »,  IRFSS Saint-Etienne, Septembre 2015.
4. Hygiène des mains et port de gants : synergique ou antagoniste ?, Jean-Christophe Lucet, GH Bichat - Cl Bernard, Paris Université Denis Diderot, Paris VII SFHH, 7 juin 2007, consulté le 05.11.15.

Emeline GIRARDER  Etudiante L1 Croix-Rouge Formations - Rhône-Alpes, Saint-Etienne