Systèmes de santé : difficultés, crise, récession, catastrophe...

La situation des systèmes de santé des pays du sud de l’Europe se dégrade rapidement depuis le début de la crise économique en 2008. La France va-t-elle connaître le même sort ?

Europe du sud : la catastrophe ou presque

En matière de santé comme pour le reste, la France va-t-elle subir le sort de la Grèce et des autres pays du PIIGS (Portugal – Italie – Irlande – Grèce – Espagne, Spain ; pig est le nom anglais du cochon …) ? Il est peu enviable. Quelques exemples.

D’après une équipe de chercheurs ayant publié leurs résultats dans le prestigieux Lancet, entre 2007 et 2009, la Grèce a vu son taux de suicides doubler et celui des infections à VIH augmenter de 50%. Le budget des hôpitaux a baissé de 40%. Les professionnels de santé qui partent à la retraite ne sont plus remplacés.

En Catalogne, les salaires des personnels hospitaliers ont été réduits de 7 % et le seront de 11 % en 2012, des services entiers ont été fermés ; pendant les vacances, les CDD n’ont pas été renouvelés et les départs en congé n’ont pas été remplacés. Pour la première fois depuis des années, médecins et infirmiers de plusieurs hôpitaux ont manifesté et se sont mis en grève cet automne.

Au Portugal, le budget de la santé a été amputé de 710 millions d’euros en 2011 (9%) et le sera de 800 millions en 2012, avec comme conséquences regroupements de services, réduction des remboursements aux patients et augmentation du ticket modérateur. Le prix d’un passage aux urgences s’élève aujourd’hui à 20 euros. Or la couverture en médecins généralistes étant très inégale au Portugal, bien souvent le passage par l’hôpital est la solution adoptée par les patients.

En France, des difficultés certaines

En France, plusieurs informations récentes nourrissent l’inquiétude. Médecins du monde (MDM) constate une fois de plus une aggravation de l’accès aux soins pour les plus pauvres. Les inégalités de santé s’accroissent. Fermetures ou regroupements de services et d’établissements sont régulièrement dénoncés. Alors que l’emploi avait fortement progressé dans la fonction publique hospitalière pendant plusieurs années, il n’a augmenté que de 0,5 % en 2011. La commission des comptes de la Sécurité sociale explique le déficit plus important que prévu du régime général par « la dégradation de la conjoncture économique. » Celle-ci nous amène-t-elle inéluctablement vers la catastrophe ou du moins vers une détérioration de notre système de soins ?

En France, le niveau des dépenses de santé est fixé par le Parlement. Même s’il s’agit d’une obligation en réalité peu contraignante, elle fixe le cap. La santé n’est pas un ministère prioritaire pour le nouveau gouvernement (comme l’est l’Éducation nationale, par exemple), mais, sans doute parce que les Français y tiennent, elle n’est pas non plus un secteur a priori sacrifié : la progression de l’ONDAM (Objectifs nationaux des dépenses d'Assurance maladie) serait fixée à 2,7 % en 2013, contre 2,5 % en 2012. Cela va-t-il suffire ? On connaît les revendications des professionnels de santé, libéraux et salariés, sur leurs rémunérations, y compris celles qui devraient être associées à leurs nouvelles missions (par exemple, coordination). On connaît également les protestations contre les fermetures de services, la réduction des effectifs, le regroupement des établissements de santé.

Une pression forte sur les dépenses

Mais il est extrêmement difficile de faire un état des lieux, et par conséquent d’en voir les évolutions. La Cour des Comptes l’a noté à plusieurs reprises : en particulier sur la gestion des effectifs de la fonction publique hospitalière, nous manquons de données fiables. Cependant, les différents rapports publiés depuis quelques années font penser que les maux de notre système de soins n’ont pas le manque de moyens financiers pour seule explication. Par commodité, on se cantonnera au secteur hospitalier public.
On notera d’abord que les projections à moyen ou long terme prévoient toutes une augmentation de la part de la santé dans la richesse nationale et une augmentation du nombre des professionnels de santé (avec un bémol pour les médecins), aussi bien en ambulatoire qu’en établissements. Pourtant, remarque la Cour des comptes, l’ONDAM est systématiquement fixé au dessous de la progression attendue des dépenses. Par exemple, il n’est prévu de ne remplacer que neuf emplois sur dix des personnels absents dans les hôpitaux publics. La « modération » des revenus est en général préconisée, parce que ce sont eux qui pèsent le plus dans les dépenses. Ces deux points sont illustrés par une étude récente de la FHF (Fédération hospitalière de France), qui montre que la part des « charges de personnel » dans les budgets hospitaliers est passée de 65 % en 2010 à 63,9 % en 2011. Cette logique gestionnaire implique d’augmenter la productivité de chaque agent, puisque les besoins de soins, eux, ne diminuent pas, voire augmentent. Les conséquences en sont bien connues.

Cela étant, la situation est très variable d’un établissement de soins à l’autre. Elle dépend de sa taille, de son caractère universitaire ou non, de sa plus ou moins grande spécialisation et de la qualité de sa direction, en particulier de sa gestion et de la plus ou moins grande pertinence de ses investissements. Certains hôpitaux sont en sous-effectifs, d’autres en sur-effectifs.

Des raisons financières, mais pas seulement

Les difficultés de nombreux établissements sont également liées à deux séries de réformes majeures, qui ont en commun d’avoir été « mal accompagnées », selon la formule consacrée. Ainsi, presque tout le monde est d’accord pour critiquer la T2A (tarification à l’activité), mais il y a beaucoup moins de monde d’accord pour la supprimer. Il est préconisé de l’adapter aux réalités des prises en charge, de la compléter par d’autres financements et d’en fixer des règles qui ne changent pas tout le temps. Les réorganisations hospitalières sont également sur la sellette, en particulier parce qu’il manque une véritable politique de gestion des ressources humaines, difficile tant qu’on ne disposera pas d’une vue précise sur celles-ci. Ces réorganisations ont deux volets principaux. D’une part, la fusion et/ou la fermeture de services et d’établissements, ainsi que la nécessité de parer au plus pressé en cas de manques ponctuels de personnels. Cela implique la mobilité des professionnels du soin, compliquée parce que la plupart sont des femmes, donc majoritairement en charge des tâches domestiques chez elles, tâches qui elles, ne sont pas modulables à souhait. D’autre part, la technicité des soins est en train de changer, par exemple avec le développement de la chirurgie ambulatoire. Cela implique d’autres façons de travailler, auxquelles les directions des ressources humaines ne préparent guère les professionnels.

Pour conclure

Au final, on peut conclure en disant que les difficultés économiques du pays ont certainement leur part dans celles de notre système de soins, mais surtout qu’elles jouent un rôle catalyseur sur les autres causes de problèmes. Il est frappant de constater qu’une catastrophe à type de récession grave ne fait partie d’aucun des scenarii officiels, qu’ils émanent des services gouvernementaux ou pas. A priori donc, nous sommes loin de la Grèce. Mais chacun sait que les économistes ont un talent certain pour se tromper.

Serge CANNASSE
Journaliste, rédacteur Infirmiers.com
serge.cannasse@mac.com
http://www.carnetsdesante.fr