Recommandations pour la dilatation de pupille en pédiatrie

L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) rappelle les règles d'utilisation des collyres mydriatiques en pédiatrie pour l'obtention d'une mydriase ou d'une cycloplégie à visée diagnostique, en raison d'un risque toxique plus élevé, dans une note publiée sur son site internet.

Les enfants risquent plus particulièrement de développer des effets systémiques après l'instillation d'un collyre. Par ailleurs, ils sont plus sensibles aux effets centraux de l'atropine et de ses dérivés que les adultes. Il existe donc un risque de toxicité systémique des collyres mydriatiques chez l'enfant.

Des cas graves d'effets indésirables, parfois mortels, ont été rapportés chez des enfants ayant reçu des collyres mydriatiques, la survenue de ces effets indésirables graves étant souvent décrite dans le cadre d'une association de collyres mydriatiques.
Il convient chez le prématuré et le nouveau-né, d'adopter une grande prudence lors de l'administration des collyres mydriatiques, en raison notamment des risques digestifs (distension abdominale, iléus, occlusion) et des risques hémodynamiques.
Chez tous les enfants, il ne faut pas dépasser les posologies maximales recommandées dans un intervalle de temps donné (respecter l'espacement recommandé entre les instillations).

Il est aussi préconisé d'appuyer sur l'angle interne de l’œil pendant une minute pour occlure les points lacrymaux et d'essuyer sur la joue de l'enfant la partie du collyre administré qui s'y écoule afin d'éviter tout risque d'ingestion, de limiter les effets systémiques, et, chez le prématuré, de prévenir le risque de passage au travers de la peau.
Deux types de collyres sont utilisés en ophtalmologie pour obtenir une dilatation pupillaire ou une cycloplégie, les agents anticholinergiques et antimuscariniques représentés par les collyres atropiniques et dérivés (atropine, cyclopentolate, tropicamide et homatropine), et les alpha-mimétiques représentés par la phényléphrine.
Les médicaments concernés sont atropine collyre à 0,3%, 0,5% et 1% pour l'atropine, Skiacol* collyre 0,5% (Alcon) pour le cyclopentate (contre-indiqué avant 1 an); Mydriaticum* collyre à 0,5% (Théa) pour le tropicamide; Isopto-Homatropine* collyre (Alcon) à 1% pour l'homatropine et néosynéphrine collyres à 5% et 10% pour la phényléphrine.
Les enquêtes de pharmacovigilance ont mis en évidence l'existence de cas graves d'effets indésirables, parfois mortels, chez des enfants ayant reçu des collyres mydriatiques.

Ces données ont conduit l'ANSM à contre-indiquer la phényléphrine collyre 10% chez l'enfant de moins de 12 ans, à réserver l'atropine collyre à 1% aux adultes et aux adolescents de plus de 12 ans et à renforcer l'information contenue dans l'autorisation de mise sur le marché (AMM) sur les mesures de sécurité d'administration des collyres mydriatiques atropiniques afin d'éviter le passage systémique, notamment chez le prématuré qui présente des risques accrus.