Quid de la préparation et de la distribution des médicaments en Ehpad

D'importantes difficultés existent dans la dispensation, le stockage, la préparation et la distribution des médicaments en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), selon une enquête présentée le 6 novembre 2012 lors des 10èmes assises nationales du médecin coordonnateur organisées à Paris.

Le Dr Jean-Marie Vétel, gériatre au CH du Mans, a présenté cette enquête qu'il a menée auprès de 35 Ehpad, différents en termes de statut juridique, de nombre de lits et de ratio de personnel. Il a indiqué que seuls quelques rarissimes Ehpad avaient une pharmacie à usage intérieur (PUI), pour le reste, les structures ont recours à des pharmacies d'officines. Environ 77% des Ehpad sont en relation avec une seule pharmacie et 23% avec plusieurs pharmacies.
Le Dr Vétel a souligné les problèmes de transmission des ordonnances. Dans 75% des cas, elles sont transmises par fax. Dans 25% des cas, des pharmaciens viennent récupérer les ordonnances dans les Ehpad. Il existe des "problèmes de lisibilité" de l'ordonnance (liée à la transmission par fax ou à l'écriture du prescripteur) dans environ 50% des cas.

La délivrance des médicaments se fait en conditionnement standard dans 84% des cas ou en doses prêtes à administrer dans 16%. La livraison des médicaments se fait "en sac nominatif par résident dans le conditionnement standard ou en pilulier ou sachet si le pharmacien a fait la préparation des doses à administrer".
Aucune des pharmacies sur les 35 Ehpad analysés n'assure la continuité du service le dimanche et les jours fériés, a-t-il rapporté.
Quant au stockage, tous les Ehpad conservent les médicaments dans un "endroit spécifique" qui ferme à clef. Toutefois, "les infirmières reconnaissent le manque de temps pour ranger, ce qui veut dire qu'elles ne vérifient pas ce que le pharmacien a délivré et ni le dosage", a souligné le Dr Jean-Marie Vétel.

PDA et gain de temps pour l'EHPAD

S'agissant de la préparation des doses à administrer (PDA), le gériatre a expliqué que, dans l'attente d'une règlementation spécifique, elle était indifféremment assurée par le personnel infirmier en Ehpad ou par le personnel pharmaceutique qui se déplace dans l'établissement, ou bien par la pharmacie d'officine sur place.
Dans la réalité, cela se passe "neuf fois sur 10 dans une pièce de l'Ehpad", souvent où se trouve le téléphone: les infirmières sont donc régulièrement interrompues pour répondre au téléphone, a souligné le Dr Vétel, précisant que cela pouvait être "source d'erreur".
Le temps passé pour la préparation des doses à administrer en pilulier classique est de 40 heures par mois pour un établissement de 90 à 100 résidents, "cela fait 0,3 ETP qui passe son temps à ouvrir des boîtes, éjecter des comprimés des blisters et les mettre dans d'autres petites boîtes", a déploré le gériatre.

Certaines Ehpad sont approvisionnées en PDA automatisées (un Ehpad) ou en PDA manuelle ou semi-automatisée réalisée à la pharmacie (quatre Ehpad). Pour le reste, la PDA est manuelle et réalisée dans l'Ehpad par le personnel. "Le plus classique, c'est l'élaboration du pilulier hebdomadaire en déconditionnement: les gélules sont sorties de leur emballage primaire, posées dans l'alvéole correspondant à la prise du matin, du midi, du soir et du coucher", a-t-il indiqué.
Mais, il n'y a "aucune identification des comprimés qui sont tous mélangés" et "avec l'arrivée des génériques, les comprimés sont tous blancs", a-t-il pointé. "Le risque d'erreur augmente aussi car il n'y a plus de formes et de couleurs différentes", a signalé le gériatre.
Il a souligné l'intérêt des PDA manuelles ou semi-automatiques réalisées en pharmacies. "Le pharmacien déconditionne, puis les reconditionne dans sa pharmacie manuellement dans un pilulier rigide pour sept jours ou 28 jours, en disposant un ou plusieurs principes actifs par alvéole, avec l'inscription du nom du destinataire et le nom du comprimé", a-t-il expliqué, précisant que ce type de pilulier était souvent associé à un logiciel de traçabilité. Le gain de temps en personnel soignant pour l'Ehpad est de 1h à 1h30 par jour, a-t-il relevé.

S'agissant de la distribution des médicaments, la tâche est souvent déléguée aux aides-soignants. C'est un "acte répétitif et très chronophage", a-t-il noté, précisant qu'il fallait bien distinguer en Ehpad, la distribution et l'administration.
Dans 52%, les ordonnances sont positionnées sur le chariot de distribution, donc il est possible de vérifier les traitements. Mais, dans le reste des cas (48%), "personne ne peut vérifier que c'est la bonne ordonnance et que c'est la bonne dose", a déploré le Dr Vétel.

Quant à la traçabilité, le gériatre a constaté qu'elle se faisait souvent a posteriori une fois que les médicaments ont été distribués. Dans seulement 50% des Ehpad, l'infirmière distribue et administre et valide sa tâche au même moment. Dans les autres cas, cela se fait après.