Psychiatrie - Le nouveau cadre des soins sans consentement

La loi sur les soins sans consentement en psychiatrie, publiée au Journal officiel du 6 juillet 2011, crée un nouveau cadre, avec une période d'observation de 72 heures avant une hospitalisation ou un suivi ambulatoire sans consentement. Les nouvelles dispositions entrent en vigueur lundi 1er août.

Les appellations d'hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) et d'hospitalisation d'office (HO) seront remplacées par "soins psychiatriques à la demande d'un tiers", "soins psychiatriques en cas de péril imminent" et "soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat".

Les soins sans consentement démarreront par une période "d'observation et de soins" d'un maximum de 72 heures, préalable à l'entrée en soins sans consentement.
Cette période se déroulera forcément sous la forme d'une hospitalisation complète dans un établissement hospitalier. La formulation permet que tout ou partie de la période d'observation et de soins soit effectuée dans d'autres services que les services de psychiatrie, notamment les services d'accueil des urgences mais un transfert vers un hôpital psychiatrique habilité à recevoir les hospitalisations sans consentement est prévu sous 48 heures.

Les soins psychiatriques à la demande d'un tiers pourront être demandés sur la base de deux certificats médicaux circonstanciés (dont un obligatoirement par un médecin n'exerçant pas dans l'établissement) ou un seul certificat en cas de "risque grave d'atteinte à l'intégrité du malade".

Le tiers devra être "un membre de la famille du malade", "une personne justifiant de l'existence de relations avec le malade antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci", le tuteur ou le curateur.

Les soins psychiatriques en cas de péril imminent pourront être décidés en absence de tiers et au vu d'un seul certificat médical pouvant émaner d'un médecin de l'établissement. Le certificat devra constater "l'état mental de la personne malade", indiquer "les caractéristiques de sa maladie et la nécessité de recevoir des soins".

Dans les deux cas de figure, l'admission sera prononcée par le directeur de l'établissement.

Les soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat (préfet ou préfet de police à Paris) seront décidés par arrêté du préfet au vu d'un certificat médical circonstancié pour les personnes "dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l'ordre public".
La procédure d'urgence actuellement en vigueur est maintenue. Elle peut être actionnée par le maire ou, à Paris, un commissaire de police, "en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes attesté par un simple avis médical" ou par "la notoriété publique". Elle devra être confirmée dans les 24 heures selon la procédure ordinaire.

Certificats à 24 heures et à 72 heures

Dans les premières 24 heures, un "examen somatique complet" devra être pratiqué et un nouveau certificat médical d'un psychiatre devra attester de la nécessité ou non de poursuivre les soins.
Avant l'expiration des 72 heures, un deuxième certificat devra confirmer ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques.
Les soins sans consentement pourront ensuite se dérouler:

• soit "sous la forme d'une hospitalisation complète" dans un établissement habilité ;
• soit "sous une autre forme incluant des soins ambulatoires, pouvant comporter des soins à domicile" et le cas échéant, "des séjours" en établissement psychiatrique.

Dans le cas de soins à la demande d'un tiers, le psychiatre fera le choix des modalités, que le directeur confirmera dans la décision d'admission.
Dans le cas de soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat, il décidera au vu de la proposition des psychiatres et "des exigences liées à la sûreté des personnes et à l'ordre public".

Le suivi ambulatoire, qui se fera sous la responsabilité de l'hôpital, se substituera à la sortie d'essai actuellement en vigueur.
Dans ce cas, un programme de soins devra être établi par le psychiatre de l'établissement, en définissant les types de soins, les lieux de leur réalisation et leur périodicité.
Il ne pourra être modifié que par un psychiatre qui participe à la prise en charge du patient pour tenir compte de l'évolution de son état. L'avis du patient devra être recueilli à chaque fois.

Poursuite des soins

Un nouveau certificat sera établi avant le huitième jour, avant le premier mois puis tous les mois pour confirmer ou non les soins sans consentement. Les certificats sont plus espacés en cas de soins à la demande du préfet (à trois puis tous les six mois). Au-delà d'un an, un examen approfondi a lieu par un collège pluridisciplinaire.
A tout moment, le passage d'une formule à l'autre ou la levée pourra être proposé par le psychiatre.
Mais, en cas de soins psychiatriques sur décision du préfet, le préfet aura son mot à dire sur le passage d'une hospitalisation à un suivi ambulatoire ou sur la levée de la mesure.
Deux procédures parallèles - considérées comme contradictoires par les parlementaires - sont prévues quand le préfet s'oppose à la levée de la mesure demandée par un psychiatre: une demande de deuxième avis médical et la saisine du juge des libertés et de la détention (JLD).

Si le deuxième avis médical demande aussi la levée, le préfet devra obtempérer.
Une procédure spécifique est prévue pour les patients ayant des antécédents d'hospitalisation sans consentement après une déclaration d'irresponsabilité pénale ou en unité pour malades difficiles (UMD).