Psychiatrie – 1er Aout 2011 : une nouvelle législation pour les soins sous contrainte

Depuis le 1er août dernier, la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge est en vigueur. Elle vient en lieu et place de la précédente en date du 27 juin 1990. Infirmier en psychiatrie au CHS d'Uzès, dans le Gard, Benjamin Julian nous la détaille.

Le contexte¹

Chaque année en France, 70 000 personnes souffrent de pathologies psychiatriques qui rendent difficile, voire impossible, leur consentement aux soins. Demandée fin 2008 par le président de la République, la réforme de la dernière loi sur l'hospitalisation sous contrainte, laquelle remontait à 1990, avait également été jugée nécessaire par le Conseil constitutionnel. Les soins dits « sous contrainte », par opposition aux soins « libres » (qui demeurent la règle), obligent une personne souffrant de troubles graves à se soigner, voire à être hospitalisée, même sans son consentement.

Ce qui ne change pas

• les soins libres demeurent la règle ;
• deux procédures de contrainte distinctes : À la demande d’un tiers (HDT) ; À la demande du préfet ;
• les mesures d'urgence : mesure à la demande de tiers en urgence (un seul certificat) ; mesure provisoire des maires.

Ce qui change : les 8 points-clés

• la mesure de contrainte sans tiers ;
• l’accès aux formes alternatives à l’hospitalisation complète : le programme de soins ;
• la période initiale de 72 heures ;
• le contrôle systématique par le juge des libertés ;
• des dispositions spécifiques pour certaines hospitalisation d'office ;
• les dispositions en cas de désaccord psychiatre / préfet ;
• le renforcement des droits des patients ;
• les précisions sur l’organisation territoriale.

Les modalités d'admission

(L'auteur ne développera ici que les modalités d'admission en HDT)

• Admission (J1) : le patient peut être admis en HDT si et seulement si :

• l'admission s'accompagne de deux certificats de deux médecins n'ayant aucun lien de parenté avec le patient ou, au titre du péril imminent, d'un seul certificat médical ;
• le tiers peut être représenté par un proche du patient ; s'il est impossible de recueillir une demande de tiers et en cas de péril imminent l'admission peut être demandée par le directeur de la structure d'accueil qui se doit d'informer sous 24h la famille ou un proche du patient

• Dans les 24h suivant l'admission (J2) : un psychiatre différent de celui ayant prononcé l'admission établi un certificat confirmant, ou infirmant, la nécessité d'une hospitalisation sous contrainte et un examen somatique complet est effectué.
• Dans les 72h suivant l'admission (J4) : un psychiatre établi un nouveau certificat confirmant ou infirmant la nécessité d'une hospitalisation sous contrainte.

Si les deux certificats ont conclu à la nécessité de maintenir les soins psychiatriques, un psychiatre propose la forme de prise en charge et le directeur prend la décision proposé par le psychiatre.
Il y a désormais deux modes de prises en charge possible sous contrainte, en effet on ne parle plus « d'hospitalisation sous contrainte » mais de « soins sous contrainte ». Une mesure d'HDT peut donc se dérouler hors structures hospitalières (Centre médico-psychologique – CMP, Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel - CATTP, Hôpital de jour - HDJ...) sans faire suite à une hospitalisation complète.

Le psychiatre établira alors un programme de soin définissant les types lieux et périodicité des soins. C’est un document, renseigné par le psychiatre et qu'il est seul à pouvoir modifier selon l’évolution de l’état de santé du malade. Ce programme définit les soins imposés à l’extérieur de l’hôpital et indique si la prise en charge du patient inclut une hospitalisation à temps partiel (hôpital de jour, de nuit), à domicile, des consultations ou des activités thérapeutiques. Le type de traitement, les lieux et la périodicité des consultations, des visites en ambulatoire ou à domicile, sont également précisés. En cas de non respect du programme et de dégradation de son état de santé, le patient peut être à nouveau hospitalisé.

« La novation apportée par la loi, c’est avant tout la possibilité de prendre en charge les patients sous contrainte au moyen de soins ambulatoires et non plus seulement au moyen d’hospitalisations complètes »

Nora Berra, secrétaire d'Etat auprès du ministre du Travail, de l'Emploi et de la Santé, chargée de la Santé.

Dans le cas d'une hospitalisation complète

La protection des patients, mais aussi celle de leur entourage, demeure un des enjeux majeurs de cette réforme. L'encadrement des conditions d’hospitalisation a ainsi été renforcé, mais en respectant l’équilibre entre sécurité et droits des malades.

• A partir du 5ème jour suivant l'admission (J5) : le Juge des Libertés et de la Détention (JLD) valide, ou invalide, la mesure en cours. Il ne peut en modifier la forme (intra ou extra hospitalière) mais il peut la lever laissant ainsi un délai de 24 heures à l'équipe médicale pour organiser la suite des soins sans contrainte. Le patient est auditionné, sauf raison médicale, au tribunal de grande instance (TGI), dans une salle mise à disposition par la structure hospitalière ou par vidéo conférence. Les audiences sont publiques, sauf si elles portent atteinte à l'intimité et à la dignité du patient.
• Au plus tard le 12ème jour suivant l'admission : si le JLD n'a émis aucun certificat, le directeur de l'a structure d'accueil le saisit.
• Au plus tard le 15ème jour suivant l'admission : le JLD se prononce mais il peut demander une expertise médicale complémentaire. Dans ce cas, il dispose d'un délai supplémentaire de 14jours pour se prononcer quant au maintien de l'hospitalisation sous contrainte.
• Au plus tard 8 jours avant l'expiration du délai de 6mois d'hospitalisation : le directeur saisit le JLD.
• au plus tard 6 mois après l'admission : le JLD se prononce quant au maintien de la contrainte. En cas d'absence de recours, la contrainte est levée sans débat.
• au bout d'une année après l'admission : les mesures longues font l'objet d'un examen par un collège réunissant le psychiatre du patient, un autre psychiatre ainsi qu'un membre de l'équipe pluridisciplinaire prenant en charge le patient.

La procédure de sortie

Le psychiatre peut demander, tout comme la personne ayant signée le tiers, la levée de contrainte. Cependant, le directeur de la structure d'accueil peut s'opposer à la levée de soin demandé par un tiers s'il y a péril imminent.
Le préfet peut également s'opposer à la décision du psychiatre. Le directeur demande alors, sous un délai de 72 heures, qu'un psychiatre différent donne son avis sur la sortie. Deux cas se présentent alors :

• dans le cadre d'une sortie avec continuité des soins sous contrainte à l'extérieur (sortie d'essai d'HDT ), s'il confirme les dires du premier psychiatre, la sortie est confirmée et le préfet prend un arrêté de transformation de l'hospitalisation sous contrainte en programme de soin ; dans le cas contraire l'hospitalisation sous contrainte se poursuit ;
• dans le cadre d'une sortie sèche, si le second psychiatre contredit les dires du psychiatre demandant la sortie, le directeur de la structure d'accueil saisit immédiatement le JLD pour trancher le désaccord psychiatre/préfet. Le préfet peut alors maintenir l'hospitalisation sous contrainte sauf si le JLD impose la sortie ;
• le préfet peut également s'opposer à un allègement du programme de soin en extra-hospitalier, les modifications sont donc annulées et le programme continue comme il avait été défini. Un recours auprès du JLD est possible ;

Le préfet peut s'opposer à la fin de la mesure d'un patient bénéficiant d'un programme de soin, la mesure est alors renouvelée. Un recours auprès du JLD reste possible possible.

Une loi qui prend des allures de véritable casse-tête pour ceux qui doivent maintenant l’appliquer².

Notes

1. En savoir plus sur http://www.sante.gouv.fr
2. Lire l'article publié le 2 aout 2011 par Libération « Psychiatrie : une loi à rendre fou »

Benjamin JULIAN
Infirmier en psychiatrie, CHS Uzès (30)