Physiopathologie des plaies chroniques et aiguës

Une plaie, provoquée soit par un traumatisme, soit par un processus pathologique, est une interruption de la continuité et de l’intégrité du recouvrement cutané.
Les plaies peuvent être aiguës (chirurgicales,brûlures, radiodermites...) ou chroniques (escarres, ulcères, pied diabétique...). Tout retard de cicatrisation au-delà de 6 semaines peut faire passer une plaie aiguë en phase chronique.

Lorsque la peau qui recouvre le corps humain est lésée, une réparation tissulaire se met en place avec des étapes bien caractérisées (cf dynamique de la cicatrisation) lien à rajouter quand article en ligne En fonction du mécanisme de survenue et de la profondeur, ces effractions de la barrière cutanée auront un pronostic de cicatrisation fondamentalement différent.
Rappelons que de nombreux paramètres sont à prendre en compte dans le processus de cicatrisation des plaies afin de mieux en mesurer la vitesse et surtout comprendre, voire même agir, lors des retards de cicatrisation. Les causes générales de ces retards sont :

• l'âge et l’état général du patient ;
• les pathologies associées : problèmes vasculaires (qu'ils soient artériels, veineux ou même capillaires), le diabète, l'hypercorticisme, l'insuffisance rénale, les déficits immunitaires... ;
• les facteurs médicamenteux : corticothérapie, chimiothérapie, prise d'anticoagulants ou d'antiinflammatoires, les rayonnements par radiothérapie... ;
• la dénutrition bien souvent négligée, déficit en oligo-éléments... ;
• le tabagisme ;
• les hypoxies chroniques (pathologies pulmonaires ou cardiovasculaires) ;
• certaines maladies héréditaires : maladie d'Ehlers-Danlos, syndrome de Werner, déficit en prolidase...

Les causes loco-régionales sont :

• l'infection ;
• les traitements locaux inadaptés : utilisation non justifiée d'antiseptiques, d'antibiotiques locaux... ;
• une mauvaise prise en charge de la plaie par des pansements inadaptés ou des supports inadéquats ;
• les caractéristiques du traumatisme, la présence de corps étrangers, des traumatismes répétés

On distingue deux catégories de plaies, les plaies aiguës et les plaies chroniques

Les plaies aiguës

Elles surviennent sous l’action de facteurs extérieurs ponctuels et traumatiques – souvent imprévisibles - liés à des accidents de la vie quotidienne, du travail, de transports... ou à une intervention chirurgicale par exemple. La plupart du temps, on en connaît l'origine, le mécanisme de survenue, le moment d'apparition... Elles sont d'une profondeur variable selon le type de traumatisme et donnent lieu, ou non, à une perte de substance cutanée.

Nous trouverons dans ces catégories :

• les plaies par section (agent tranchant type couteau ou bistouri) : franches et linéaires, la cicatrisation s'accomplira de manière simple et rapide avec un rapprochement des berges de la plaie par suture chirurgicale ou adhésive (colle ou bandelettes de réparation) ;

• les plaies par agent pénétrant (armes à feu, morceaux de verre ou de bois...) : parfois très profondes, avec ou sans perte de substance, la cicatrisation s' accomplira alors soit comme pour les précédentes, soit par cicatrisation dirigée après avoir évalué la profondeur et retiré les corps étrangers ;

• les plaies par abrasion (force de frottement tangentielle) : plaies qui peuvent être délabrantes, souillées et douloureuses la plupart du temps. Les soins s' accompliront par cicatrisation dirigée.

• les plaies par morsures : les principaux responsables restent le chien, le chat, le cheval et l'homme. Ce sont des plaies courbes, avec plus ou moins des pertes de substance, très délabrantes et très contaminées (risque infectieux élevé). La cicatrisation repose avant tout sur un lavage méticuleux par irrigation sous pression et un parage rigoureux avec débridement des tissus. Le préjudice esthétique et psychologique est souvent important.

• les plaies par brûlure (thermique, chimique ou électrique ou divers rayonnements de type radiothérapie). Selon le degré, la profondeur et les facteurs de gravité, la cicatrisation se fera par cicatrisation dirigée ou par excision et greffe. les résultats esthétiques seront là aussi bien souvent pénibles pour les patients.

• les plaies par gelures : ce sont des lésions aiguës périphériques (ischémies distales) par exposition prolongée au froid expliquées par des phénomènes vasomoteurs.

Les plaies chroniques

Les plaies chroniques sont le résultat d'un processus pathologique local et/ou général qui doit être connu afin de le traiter de la manière la plus adéquate et optimale. Dans la littérature, la plaie chronique est définie généralement par une absence de cicatrisation après un délai de 6 semaines suite à l’apparition de la plaie.

Il existe également des plaies qui l’on peut qualifier de « complexes » pour lesquelles il n’existe pas de définition consensuelle, que l'on ne parvient pas à faire cicatriser malgré une prise en charge dans les meilleures conditions possibles, tant sur un plan général que local. Ce sont ainsi des plaies étendues, délabrées, infectées, nécrosées... qui apparaissent sur des terrains particuliers couplés à des comorbidités importantes.

Parmi les plaies chroniques les plus fréquentes, nous retrouvons les escarres, les ulcérations des membres inférieurs (ulcères artériels, veineux, ou plaies du pied diabétiques) et les plaies tumorales.

L'escarre

L'escarre est une lésion d'origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur (matelas, fauteuil) et les saillies osseuses. (définition NPUAP : National Pression Ulcer Advisory Panel 1989). Localement, les dégâts tissulaires résultent de trois forces – frottement pression, cisaillement - qui représentent les facteurs intrinsèques.

La gravité de l'escarre dépend aussi de facteurs extrinsèques :

• l'âge et l'état général du patient ;
• l'immobilisation ou l'alitement ;
• l'incontinence ;
• les troubles neurologiques, vasculaires ou métaboliques ;
• la dénutrition et l'hydratation ;
• certains traitements.

L'ulcère

L’ulcère est une perte de substance dermo-épidermique siégeant au 1/3 distal de la jambe, le plus souvent en région malléolaire et sus-malléolaire, n’ayant pas de tendance spontanée à la cicatrisation. Il est caractérisé par sa chronicité et son risque de récidive. 90 % des ulcères de jambe sont d'origine vasculaire dont veineux, mixtes ou artériels. D'autres causes sont plus rares comme l'angiodermite nécrotique, les maladies hématologiques ou les maladies de système. Au cours des dernières décennies, la proportion d'ulcères d'origine mixte artérioveineuse augmente, conséquence du vieillissement des patients souffrant de ces pathologies.

L'ulcère veineux

L’ulcère veineux constitue la phase tardive liée à l'évolution d'une insuffisance veineuse chronique. Il est soit secondaire à des varices avec reflux sur le réseau veineux superficiel ou d'origine post-thrombotique, soit, mais de manière plus rare, le résultat d’une insuffisance valvulaire profonde primitive. L'hypertension veineuse due au reflux ou à une obstruction serait en effet responsable de troubles de la microcirculation conduisant à une souffrance tissulaire avec anoxie (microangiopathie).

L'ulcère artériel

L’ulcère artériel est une perte de substance consécutive à une artériopathie oblitérante chronique qui provoque une ischémie tissulaire et dont le facteur déclenchant est très souvent d’origine traumatique. Ces plaies dont l'infection reste la complication majeure sont la plupart du temps très douloureuses.

La plaie du pied diabétique

Cette plaie (ulcération) résulte en effet la plupart du temps des effets de la maladie diabétique. Le pied du diabétique est donc un « pied à risque » puisque deux éléments (facteurs intrinsèques) prédominent dans cette pathologie :

• la neuropathie (dans 60 % des cas) provoquant une diminution de la sensibilité (thermoalgique), des déformations de la voute plantaire, un défaut d'adaptation posturale, une sécheresse cutanée, une hyperkératose importante... Un mécanisme d'hyperpression, situé généralement sous la voute plantaire ou toute zone d'hyper appui sur un pied déformé comme un pied de Charcot, provoque alors une ulcération indolore et nette appelée mal perforant plantaire.

• l'artériopathie (dans 15% des cas) provoquant une hypoxie. Chez le patient diabétique, les lésions oblitérantes sont plus fréquentes au niveau jambier, sur les artères de moyen et petit calibre. Les lésions sur pied ischémique se présentent sous forme d'une nécrose localisée. Il peut s'agir d'une petite zone de gangrène sèche siégeant sur un orteil et favorisée par un micro traumatisme local. La lésion initiale est superficielle, indolore et violacée.

Soulignons que la majorité des plaies du pied diabétique sont d’origine mixte (ou neuroischémiques) associant les deux mécanismes à des degrés divers.

Des facteurs extrinsèques sont également retrouvés dans la plupart des cas : traumatiques (chaussures mal adaptées, brûlures, entretien des pieds et ongles insuffisant...), hygiène négligée, comportements inappropriés (marche pieds nus, bains de pieds brûlants...), manque de surveillance de la maladie diabétique...

La gravité de ces plaies réside dans un risque d'amputation accru ou une complication par infection très fréquente chez ces patients. En effet, l'association couplée d'une atteinte neuropathique et vasculaire rend le pied du diabétique plus vulnérable aux infections..

Les plaies tumorales

Les plaies tumorales sont des plaies caractéristiques consécutives à un processus carcinologique primitif ou métastatique déjà bien avancé. Les cellules cancéreuses envahissent l’épithélium, pénètrent dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques puis, par cette voie, jusque dans l’épiderme entraînant une perte de vascularité et donc d’oxygénation pour la peau, menant à la nécrose des tissus. Ces ulcérations cutanées peuvent être très impressionnantes, mutilantes, voire rebutantes. Volontiers exsudatives, souvent malodorantes, elles n'ont pas tendance à la cicatrisation spontanée. Leur évolution dépend des traitements anti-cancéreux et de la réponse du patient à ces derniers. La douleur, mais aussi les saignements restent les complications les plus importantes. Les lésions les plus fréquentes sont des plaies cutanées, de tumeurs primitives ulcérées à la peau. Dite en forme de « chou-fleur », la progression tumorale excessive déborde du lit de la plaie de manière anarchique présentant un aspect bourgeonnant irrégulier, nécrotique et/ou fibrineux.

Les récidives locales du cancer primitif, nodules de perméation ou métastases cutanées à distance, représentent la deuxième grande cause de plaies d'origine cancéreuse.

Nous pouvons retrouver également des adénopathies cavitaires, béantes ou fistulisées : creusant ainsi jusqu’à des plans profonds, en délabrant progressivement tous les tissus environnants.
Les soignants auront alors pour objectif de soins d'envisager une cicatrisation dirigée avec un pronostic de guérison assez faible, voire d’observer une approche simplement palliative.

Pour conclure

La compréhension de la physiopathologie des différentes types de plaies et des phénomènes de cicatrisation ainsi que les progrès réalisés dans le domaine du traitement de la plaie ont permis la fabrication de nombreux pansements. Employés à bon escient et avec l’expertise requise, ces biomatériaux favorisent la vitesse de cicatrisation, permettant une meilleure prise en charge de la douleur physique, morale et sociale des patients porteurs de plaies, améliorant ainsi leur qualité de vie.

Monique MALLERET Delphine TIXIER Infirmières référentes au CHU de Clermont-Ferrand, service de chirurgie maxilllo-faciale Titulaires du Diplôme universitaire “Plaies et cicatrisation” et du Diplôme européen des techniques de la plaie (EAWT) plaies_cicatrisation@chu-clermontferrand.fr